Ринопластика: жизненный опыт и главные этапы. Часть 7 | Beauty Space Clinic

Beauty Space Clinic

Значение средних ножек: Клинические и эстетические соображения

Значение средних ножек: Клинические и эстетические соображения

Автор: Джек Х. Шин, доктор медицины

Эта веха является примером того, как можно смотреть на что-то каждый день и даже годы и не замечать этого. Меня учили, что крыльный хрящ состоит из двух сегментов, медиальной и латеральной ножки, которые соединяются у купола или латерального колена. Медицинские иллюстрации подтвердили это, демонстрируя длинную, непрерывную структуру, изогнутую посередине. Мне никогда не приходил в голову вопрос, касающийся общепринятой анатомической структуры. При более поздних исследованиях я обнаружил, что в Анатомии Грея отмечается, почти мимоходом, наличие переходной области, но не дается ни ее описания, ни иллюстрации. Неудивительно, что это осталось незамеченным. Я никогда не слышал и не встречал в литературе никаких ссылок на это, не видел на презентациях, не говоря уже о возможном клиническом значении.

На основании общепринятой анатомии я внимательно изучал крыльные хрящи, но все еще был озадачен отсутствием ответов на вопросы. Многие вариации поверхностной анатомии кончика носа оставались загадкой. В частности, меня интересовало угловое искривление колумеллярно-лобулярного перехода и различные скошенные грани, которые видны у различных кончиков носа. Уже в самом начале я смог получить некоторые результаты, которыми я гордился – например те, которые я часто использовал в своих ранних презентациях. У этого пациента, прооперированного в 1968 году, были идеальные хрящи для стандартной техники ринопластики. После приобретения опыта я все еще не мог понять, почему одна та же техника не позволяла добиться стабильных результатов. Я не мог создавать желаемые грани и угловые искривления. Я чувствовал, что до тех пор, пока эти функции не будут мне ясны, я не смогу адекватно диагностировать и корректировать контуры кончика носа.

Рассечение, выполненное на трупе, которое показывает три отдельных сегмента крыльного хряща. Средняя ножка (красная часть) граничит с медиальным и латеральным коленами.

Нос в разрезе

Трехсегментная анатомия крыльного хряща. (Слева) Угол поворота медиального колена определяет колумеллярно-лобулярный переход. (Справа) Угол расхождения определяет расстояние между ножками.

Схема носа

Слева) Типичный «курносый» нос отражает наличие коротких средних хрящей, что приводит к недостаточной проекции кончика носа. (Справа) Пациент через 8 лет после ринопластики с установкой трансплантата в кончик носа.

Однажды, совсем неожиданно, я увидел то, что искал. В анатомической лаборатории я вскрыл и обнажил весь крыльный хрящ. Сразу же все стало очевидно. Между медиальной и латеральной ножками был отдельный сегмент, который проходил от медиального колена к латеральному колену: это была средняя ножка. Благодаря этому поверхностная анатомия основания носа наконец стала осмысленной. Основание состояло из трех отдельных частей: колумеллы, дольки кончика и краев крыльев. Колумеллярно-лобулярный переход позволил выявить наличие медиального колена, или углового искривления между медиальной и средней ножками. Этот угол я определил как угол поворота. Высота дольки отражала длину средних ножек, а на фронтальной проекции кончик определялся расстоянием между латеральными коленами Это расстояние было связано с углом расхождения или взаимным соотношением средних ножек. Таким образом, средняя ножка оказалась для меня недостающим звеном в анатомии кончика носа. Благодаря этому стали возможны диагностика и выработка подходов для различных конфигураций оснований носа.

Пациент до и после ринопластики

Вверху слева) Квадратный кончикк, означающий наличие длинных средних ножек с широким углом поворота. (Справа) Трехсегментный крыльный хрящ, влияющий на контур поверхности. (Внизу слева) Послеоперационный результат ринопластики, полученный при частичной резекции средних ножек и установке трансплантата в кончик носа.

Головные нервы как проходит спейс пластика в клинике бьюти спейс
Пациент до и после ринопластики

 (Слева) Критический анализ крыльного хряща пациента – размера, формы и положения каждого компонента – позволяет эффективно осуществлять хирургическую операцию на кончике носа. (Справа) Пациент показан после пластики носа с  резекцией ножек, латерально к медиальному колену, и реконструкции с использованием септальных хрящевых трансплантатов для спинки и кончика носа. Был использован ушной хрящ для поддержки краев крыльев.

Одна из часто встречающихся конфигураций – это широкий кончик носа. Не забывая о взаимосвязи между средними ножками, можно видеть, что широкий кончик является проявлением широкого угла расхождения. И наоборот, узкий угол расхождения создает заостренный кончик без четко выраженной точки латерального колена, что видно на косой проекции.

Длина средних ножек также определяет характерные контуры кончика. То, что я назвал «кончик с неадекватной проекцией», обычно означает наличие коротких средних ножек. В предельном случае, «курносый» нос является результатом очень коротких или отсутствующих средних ножек. Многие годы такие носы часто исправляли установкой составных трансплантатов, чтобы удлинить колумеллу. Однако при критическом взгляде становится очевидно, что колумелла не является основной проблемой. Недостаточная проекция обычно вызывается малой долькой кончика, то есть короткими средними ножками. Логическим решением при недостаточном размере дольки является установка трансплантатов в кончик для увеличения проекции и определения формы кончика носа, тем самым дублируя роль средних ножек.

Менее распространен, но также типичен кончик с длинными средними ножками. Длинные средние ножки проявляются как высокие дольки или длинный нижний сегмент кончика. В таких случаях кончик носа выглядит на профиле квадратным. Для получения удовлетворительного результата необходимо распознавать длинные средние ножки, поскольку хирургическая коррекция только латеральных ножек в этом случае не приведет к желаемому результату. Только иссечение части средних ножек позволит уменьшить высоту долек.

Помня, что крыльный хрящ имеет структуру, состоящую из трех частей, причем каждая из них вносит свой вклад в форму контура основания носа, а также что размер, форма и положение каждого компонента влияет на эстетику кончика, это позволит хирургу проанализировать анатомическую основу для контура носа каждого пациента и спланировать соответствующую и эффективную операцию.

И наконец, я хотел бы остановиться на «эндоназальном» методе ринопластики (закрытая ринопластика), который, когда я  с ним ознакомился, был единственным методом. Все эти наблюдения, практические реализации и достигнутые изменения были сделаны на базе эндоназального подхода (закрытой ринопластики) и не могли быть сделаны иначе. Некоторые подходы, такие как размещение свободных трансплантов в отдельных карманах, неприменимы к открытой ринопластики, но принципы можно использовать. Здесь не время и не место для сравнения с популярным сегодня открытым методом, но одно бросается в глаза. Большая часть того, чему я научился и продолжаю учиться в назальной хирургии, зависит от осмотра и пальпации носа  в нормальном, закрытом состоянии. Во время операции между мной и носовыми тканями возникает динамическая связь, то есть связь между моими действиями как хирурга при изменении контура носа и ответной реакцией. Мне было бы трудно ощущать тонкие моменты, работая на открытом скелете. В настоящее время я бы сделал одно исключение – для случая неправильного положения ножек. Из-за технических трудностей, связанных с перестановкой или заменой латеральных ножек, возможно, открытая ринопластика позволит выполнять более контролируемые действия, корректируя неправильно расположенные хрящи.

Косметология в Бьюти Спейс Клиник

Это интересный опыт, отражающий эволюцию мышления, что касается определенного предмета и длительного периода времени. Мой предмет охватывает лишь небольшую область, но открывающиеся для меня возможности всегда были велики. Мне нравятся носы. Мне нравится думать об их изменении, и мне нравится думать о том, как мы меняем их, чтобы достичь все лучших, предсказуемых результатов. На сегодня это семь важнейших вех в моей жизни. Но я работаю над четным числом.

Андрей Росс

Андрей Владимирович Росс

Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор