Значение средних ножек: Клинические и эстетические соображения

Одна из часто встречающихся конфигураций – это широкий кончик носа. Не забывая о взаимосвязи между средними ножками, можно видеть, что широкий кончик является проявлением широкого угла расхождения. И наоборот, узкий угол расхождения создает заостренный кончик без четко выраженной точки латерального колена, что видно на косой проекции.

Длина средних ножек также определяет характерные контуры кончика. То, что я назвал «кончик с неадекватной проекцией», обычно означает наличие коротких средних ножек. В предельном случае, «курносый» нос является результатом очень коротких или отсутствующих средних ножек. Многие годы такие носы часто исправляли установкой составных трансплантатов, чтобы удлинить колумеллу. Однако при критическом взгляде становится очевидно, что колумелла не является основной проблемой. Недостаточная проекция обычно вызывается малой долькой кончика, то есть короткими средними ножками. Логическим решением при недостаточном размере дольки является установка трансплантатов в кончик для увеличения проекции и определения формы кончика носа, тем самым дублируя роль средних ножек.

Менее распространен, но также типичен кончик с длинными средними ножками. Длинные средние ножки проявляются как высокие дольки или длинный нижний сегмент кончика. В таких случаях кончик носа выглядит на профиле квадратным. Для получения удовлетворительного результата необходимо распознавать длинные средние ножки, поскольку хирургическая коррекция только латеральных ножек в этом случае не приведет к желаемому результату. Только иссечение части средних ножек позволит уменьшить высоту долек.

Помня, что крыльный хрящ имеет структуру, состоящую из трех частей, причем каждая из них вносит свой вклад в форму контура основания носа, а также что размер, форма и положение каждого компонента влияет на эстетику кончика, это позволит хирургу проанализировать анатомическую основу для контура носа каждого пациента и спланировать соответствующую и эффективную операцию.

И наконец, я хотел бы остановиться на «эндоназальном» методе ринопластики (закрытая ринопластика), который, когда я  с ним ознакомился, был единственным методом. Все эти наблюдения, практические реализации и достигнутые изменения были сделаны на базе эндоназального подхода (закрытой ринопластики) и не могли быть сделаны иначе. Некоторые подходы, такие как размещение свободных трансплантов в отдельных карманах, неприменимы к открытой ринопластики, но принципы можно использовать. Здесь не время и не место для сравнения с популярным сегодня открытым методом, но одно бросается в глаза. Большая часть того, чему я научился и продолжаю учиться в назальной хирургии, зависит от осмотра и пальпации носа  в нормальном, закрытом состоянии. Во время операции между мной и носовыми тканями возникает динамическая связь, то есть связь между моими действиями как хирурга при изменении контура носа и ответной реакцией. Мне было бы трудно ощущать тонкие моменты, работая на открытом скелете. В настоящее время я бы сделал одно исключение – для случая неправильного положения ножек. Из-за технических трудностей, связанных с перестановкой или заменой латеральных ножек, возможно, открытая ринопластика позволит выполнять более контролируемые действия, корректируя неправильно расположенные хрящи.