Ринопластика: жизненный опыт и главные этапы. Часть 5 | Beauty Space Clinic

Beauty Space Clinic

Поддержка среднего свода: функциональные и эстетические эффекты ринопластики

Поддержка среднего свода: функциональные и эстетические эффекты ринопластики

Автор: Джек Х. Шин, доктор медицины

За исключением Торда Скуга, который заменил дорсальную крышу после редукции передней перегородки, никто в первые дни ринопластики не придавал большого значения целостности среднего свода. Понижение спинки носа стало всего лишь еще одним рутинным шагом в редукционной ринопластике. В 1950-х и 1960-х годах хирурги фактически пытались создавать носы совкообразной формы. Липсетт гордился созданием «тонкой, как лезвие» спинки. Носы после ринопластики в ту эпоху были, как правило, вогнутыми по бокам и функционально неполноценными.

Как и всех остальных, меня учили регулярно проводить остеотомию и резекцию спинки, думая только о редукции. Сделать нос уже, меньше, ниже, короче – такими были наши цели. Несмотря на то, что я быстро научился сужать носы своих пациентов, я начал наблюдать три повторяющихся послеоперационных проблемы такой ринопластики: сужение внутренних клапанов и повреждение дыхательных путей; заметный провал среднего свода, видимый на косой проекции, и деформация в форме перевернутой буквы V с видимой границей между средним и костным сводами, что можно видеть на фронтальной проекции. По мере увеличения числа пациентов, обращавшихся ко мне по поводу вторичной ринопластики, это наблюдение позволило выявить причину. Я заметил, что наша операция пластики носа вызывала разрыв между средним и костным сводами. Я ошибочно полагал, что верхние латеральные хрящи, возможно, отделяются в месте, где они соединяются с костью, во время опиливания, что приводит к их провалу. Но эта идея была развеяна при анатомическом препарировании, когда мне пришла мысль, что жокей на лошади, возможно, испытывал бы большие трудности, отрывая хрящи от носовых костей. Наконец, мне встретился особый пациент, которому потребовалась первичная ринопластика, и на его примере прояснились этиология и лечение нарушений среднего свода.

Рентген нос

Диагноз «короткие носовые кости» часто может быть поставлен при визуальном осмотре. Пальпация позволяет определить границу каудальной костной арки. (Справа) На рентгеновском снимке видно, что кости носа имеют длину около 1 см.

Схематическое представление эффекта резекции крыши среднего свода и коррекция посредством трансплантатов-спредеров.

Схема носа

Короткие носовые кости

Пациент мужского пола, у которого не было ранее хирургического вмешательства, попросил меня улучшить дыхание без изменения контура носа (рис. 17). Когда я осмотрел его, используя зеркало, перегородка оказалась явно прямой, а дыхательные пути были широко открыты. «Я не вижу ничего плохого внутри вашего носа», — сказал я. Он с удивлением посмотрел на меня и глубоко вздохнул. «Я до сих пор не могу дышать», – настаивал он. Я снова осмотрел его. «Да, теперь я могу дышать», – сказал он, его дыхание вызвало запотевание зеркала. «Но когда вы вынимаете этот инструмент, я не могу». Затем, осматривая его без зеркала, я увидел, что на вдохе внутренние клапаны прижимаются к перегородке. Предполагая нормальную анатомию, я поместил ватный аппликатор у верха внутреннего клапана и попросил пациента дышать. С установленным аппликатором он хорошо дышал.

У пациентов с короткими носовыми костями часто наблюдается деформация в форме перевернутой буквы V. Фото пациента с нормальной высотой спинки носа до и после установки трансплантата-спредера. Если бы пациент нуждался в дорсальной аугментации, то тогда не было бы необходимости в расширяющем трансплантате, поскольку ширина дорсального трансплантата обеспечила бы необходимую поддержку.

Пациент до и после ринопластики

Теперь у меня возникло два вопроса: Почему внутренние клапаны сузились и что можно с этим сделать? При внимательном осмотре можно отметить, что нос длинный и узкий, практически без костной дуги. При пальпации оказалось, что носовые кости имеют длину менее сантиметра. Стало ясно, что у среднего свода, очевидно, отсутствовала поддержка, обычно обеспечиваемая значительной костной аркой. Поэтому я начал собирать статистические данные, измеряя каждую костную дугу, которую я видел. Я пришел к выводу, что большинство носовых костей простираются примерно на половину расстояния между радиксом и углом перегородки. Длину, составляющую четверть этого расстояния, я счел короткой . В результате я понял клиническое значение длины носовых костей для пациентов, обратившихся по поводу ринопластики, и сообщил о своих выводах в 1976 году на собрании Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в Бостоне.

Важно отметить, что в носу с короткими носовыми костями средний свод не удерживается латерально за счет костной дуги, осуществляющей поддержку. Медиально первичная поддержка для внутренних клапанов обеспечивается за счет широкого переднего края перегородки или верхней Т-образной септальной части. При резекции передней перегородки для опускания спинки стенки спадут медиально, в результате чего ухудшится прохождение воздуха и может возникнуть деформация в форме перевернутой буквы V. В случае коротких носовых костей остеотомия при ринопластике противопоказана, и необходимо предпринять какие-либо действия для расширения внутренних клапанов.

Трансплантаты-спредеры

Возвращаясь к моему пациенту с  короткими носовыми костями, я должен сказать, что в то время я просто искал идеи. Применив ватный аппликатор, я нашел ответ: трансплантат в форме бруска, расположенный вдоль переднего края перегородки, позволяет расширить вершину внутреннего клапана (точно так же, как аппликатор), сдвигая медиальные части латеральных стенок наружу. Это обеспечит расширение и поддержку длинного среднего свода и улучшит дыхание пациента. Такой расширяющий трансплантат был назван по его функции: трансплантат-спредер. Эта техника ринопластики, которую я использовал для данного пациента, до сих пор остается неизменной, за исключением последовательности операций. Первоначальный разрез проходит через перихондриум. Создается узкий карман с перихондриальным элеватором по Коттлу, с плоской стороной к перегородке и сохранением слизистой оболочки на передней перегородке. В прошлом я сначала делал карманы, а затем уменьшал спинку. Сегодня при такой ринопластике я уменьшаю спинку, а затем делаю карманы для обеспечения присоединения передней части мукозы, что предотвращает соскальзывание трансплантата.

Благодаря успешному применению трансплантатов-спредеров для этого пациента этот метод пластики носа вскоре был распространен на использование при вторичной ринопластике носа (без дорсального трансплантата), асимметрии спинки, а также на ряд первичных случаев. Трансплантаты-спредеры заменяют широкую переднюю область Т-образной септальной части, которая удаляется при наличии любой значительной дорсальной горбинки (рис. 19). Таким образом, эти трансплантаты предотвращают функциональные и видимые остаточные эффекты провала среднего свода, а также восстанавливают поддержку среднего свода у пациентов при вторичной ринопластике или у пациентов с короткими носовыми костями

Андрей Росс

Андрей Владимирович Росс

Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор