Ринопластика: жизненный опыт и главные этапы. Часть 4 | Beauty Space Clinic

Beauty Space Clinic

Практическая эстетика в отношении баланса: Подход к ринопластике, основанный на аугментации-редукции

Практическая эстетика в отношении баланса: Подход к ринопластике, основанный на аугментации-редукции

Автор: Джек Х. Шин, доктор медицины

Это моя любимая веха. Со временем я понял, что понятия «высокий» и «низкий», а также «большой» и «маленький» взаимосвязаны. Подъем корня носа при ринопластике уменьшает кажущуюся проекцию основания; а выступающее основание уменьшает кажущуюся высоту спинки. Сужение верхнего свода носа при пластике носа подчеркивает ширину основания и наоборот. Для меня это наблюдение представляет собой значительный концептуальный сдвиг и отмечает точку отхода от стандартной ринопластики Джозефа – как последовательности редуктивных хирургических этапов

Для врача интересная часть этой ринологической концепции – потенциальная возможность практического применения. При анализе и планировании изменения конфигурации носа в целях обеспечения баланса, а не уменьшения его частей, хирург может манипулировать анатомическими компонентами для достижения эстетических эффектов, которые в противном случае было бы невозможно получить, учитывая присущие тканям человека ограничения. Не менее важно создать иллюзию уменьшения при сохранении поддерживающей функции скелета.

С этой точки зрения видимая горбинка может быть просто той частью, относительно которой возможны изменения, и ее можно устранить при ринопластике путем подъема прилегающих тканей. Могут возникнуть вопросы: «когда горбинка по сути ей не является?» или «как вы определяете, что горбинка настоящая?» Мой ответ: Горбинку можно считать настоящей, только когда ее можно убрать, не изменяя остальную часть носа.

Клиника Бьюти Спейс Beauty Space Clinic

Иллюстрация данного случая

Иллюстрация данного случая

Результаты обследования 39-летней женщины ростом 5 футов 10 дюймов (178 см) можно резюмировать следующим образом:
  • непропорционально низкий радикс;
  • диспропорция костной арки по отношению к основанию носа;
  • слишком большая проекция основания;
  • диспропорция долек ноздрей;
  • длинный нос со свисающим кончиком;
  • расширенные ноздри

Обсуждение

Обсуждение

Пациент до и после ринопластики

Это был большой нос на большом лице пациента высокого роста. Женщине, которая хотела иметь меньший, вздернутый нос, было указано на ограничения, определяемые тканями, и об опасности ухудшения контура при уменьшении размера. По моему опыту, учитывая специфическую структуру носа с тяжелым основанием, традиционная Эстетическая ринопластика ринопластика, скорее всего, приведет в результате хирургической операции к непривлекательному виду. Я объяснил ей, что нос можно сделать более утонченным благодаря коррекции углов и пропорций.

Двадцать пять лет назад я бы использовал корень в качестве отправной точки для уменьшения значительной горбинки. Но 25 лет назад я еще не видел в буквальном смысле тысяч деформаций кончика носа, которые стали результатом этого неправильного подхода. У этого пациента был непропорционально низкий радикс, то есть корень был низким по отношению к основанию. Если бы спинка носа была опущена к плоскости вместе с радиксом, то кожа спинки не поддерживалась бы и с большой вероятностью возникла деформация кончика носа.

Здесь показан пациент до операции и через 14 месяцев после ринопластики, в результате которой был сформирован сбалансированный, вздернутый нос.

Альтернативный вариант подъема радикса дает три положительных эффекта: сведение к минимуму дорсальной выпуклости, сохранение структуры скелета и уменьшение кажущегося большого размера основания.

В этом случае проблемы создает само основание носа. Основание крыльев относительно широкое, кончик носа имеет избыточную проекцию, а ноздри непропорционально длинны относительно дольки кончика. Необходимо было решить проблему непропорциональности долек и ноздрей. Моим планом пластики носа было увеличить размер долек путем установки трансплантатов и уменьшения размера ноздрей за счет резекции крыльев. Проекция основы носа будет при этом компенсироваться за счет увеличения корневой части.

Передний контур также является проблемой для достижения баланса. Костная арка узкая, что препятствует проведению остеотомии и предполагает аугментацию для уменьшения относительной ширины основания. Расширяющие трансплантаты обеспечат непрерывность среднего свода и функционирование внутренних клапанов. При коррекции носа консервативная редукция расширенных ноздрей, включая лобулярную и вестибулярную стороны, и сохранение медиальных крыльев для получения гладкой нижней части сузит основание крыльев без ущерба для контура или функции. Ноздри можно уменьшить только в такой степени, чтобы они не казались искривленными. Таким образом, аугментация верхних сводов дает большое преимущество, поскольку минимизирует объем резекции крыльев, необходимой для адекватного сужения основания.

План хирургической операции можно обобщить следующим образом:

  • трансфикционный разрез колумеллы, только в ее передней трети;
  • широкое скелетирование;
  • стачивание радикса для подготовки к установке трансплантата;
  • коррекция спинки;
  • создание карманов для расширяющих трансплантатов;
  • резекция септальной субслизистой, чтобы получить материал для трансплантата;
  • установка размятых хрящевых трансплантатов у корня;
  • установка трансплантатов-спредеров;
  • коррекция каудальных краев верхних латеральных хрящей;
  • аугментация латеральной костной арки, двусторонняя;
  • резекция крыльев, лобулярное и вестибулярное иссечение;
  • установка трансплантата в кончике носа.

 Показаны фотографии, сделанные во время операции ринопластики.

Комментарии

Этот пациент, фото которого сделано через 14 месяцев после операции пластики носа, является хорошим примером реализации концепции аугментации-редукции для получения сбалансированной формы носа (рис. 14 справа и рис. 16 справа). Нос получился не маленький, но правильный по контуру, без функциональных нарушений. Большой нос, особенно с выступающим основанием, может оказаться проблемой. Мягкая ткань не будет сжиматься для обтягивания слишком уменьшенного скелета – без ущерба для контура. Принимая во внимание это очень реальное ограничение, каждый хирург, выполняющий ринопластику, должен пользоваться возможностями, которые предоставляет селективная аугментация.

Закрытая ринопластика. (Вверху слева) Резекция переднего сегмента среднего свода. Обратите внимание на видимую Т-образную перегородку, которая эффективно поддерживает латеральные стенки и расширяет гребни внутренних клапанов. (Вверху справа) Образцы, полученные из перегородки для исправления обструкции дыхательных путей и использования в качестве трансплантатов. (В центре слева) Корневой трансплантат состоит из сегментов размятого или измельченного на кусочки септального хряща, сшитых вместе. (В центре справа и внизу слева) Раздробленные хрящевые трансплантаты должны быть размещены над каждой латеральной стенкой костной арки. (Внизу справа) Трансплантаты-спредеры перед их установкой.

Операция ринопластики

Тот же пациент, до операции и через 14 месяцев после ринопластики. Сбалансированный вздернутый нос. (Вверху) Увеличенная ширина костной арки и суженное основание позволили достичь улучшенного, сбалансированного внешнего вида. (В центре) Подъем корня уменьшает кажущийся размер основания. (Внизу) На базальной проекции (проекции основания) видно суженное основание, в дополнение к гладкой нижней опорной части, что является результатом сохранения медиального клапана с резекцией крыльев.

Тот же пациент, до операции и через 14 месяцев после ринопластики. Сбалансированный вздернутый нос. (Вверху) Увеличенная ширина костной арки и суженное основание позволили достичь улучшенного, сбалансированного внешнего вида. (В центре) Подъем корня уменьшает кажущийся размер основания. (Внизу) На базальной проекции (проекции основания) видно суженное основание, в дополнение к гладкой нижней опорной части, что является результатом сохранения медиального клапана с резекцией крыльев.

Мужчина нос
Андрей Росс

Андрей Владимирович Росс

Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор