Beauty Space Clinic

Клиническая оценка 225 подтяжек лица по методу подъема СМАС без височных разрезов.

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 фев; 8(2):   Опубликовано онлайн 2020 Фев 26.

Эрик Свонсон, DM

Аннотация

Исходные данные:

Несмотря на свое название, процедуры с «коротким разрезом» оставляют шрамы в висках, и послеоперационный доступ часто нуждается в расширении. Перемещение орбикулярной мышцы для периорбитального омоложения увеличивает риск повреждения лицевого нерва. Это ретроспективное когортное исследование было проведено для клинической оценки хирургического подхода, который устраняет височный разрез.

Методы:

Для омоложения применялся поверхностный мышечно-апоневротический лифтинг (SMAS лифтинг), включающий трехвекторную пластику и жировую инъекцию (липофилинг лица). С 2009 по 2019 гг. 225 амбулаторных пациента подряд прошли подтяжку лица по системе SMAS (СМАС) с тройной (верхней, боковой, медиальной) лицевой пластикой, как отдельно, так и в сочетании с жировыми инъекциями (липофилингом лица), лазерной шлифовкой, блефаропластикой, эндоскопической подтяжкой лба и другими косметическими процедурами. Освобождение удерживающих связок, оптимизированная SMAS-мобилизация. Височный разрез не использовался. Жир (средний объем 32 мл) вводили в интактную плоскость подкожной клетчатки. Средний срок наблюдения — 28 месяцев.

Результаты:

Самым частым осложнением была нейропраксия (проходящий парез лицевого нерва) (7,6%), обычно поражающая височную ветвь лицевого нерва, которая во всех случаях носила временный характер. Ультразвуковым наблюдением были обнаружены два глубоких венозных тромбоза. Существенной корреляции между осложнениями пластики лица и возрастом, полом, индексом массы тела, историей курения или предыдущей подтяжкой лица не было обнаружено. Шестнадцать пациентов (7%) вернулись на вторичный фейслифтинг (повторная подтяжка лица) средний интервал 3,5 года).

Выводы:

Подапоневротический СМАС лифтинг лица (sub-SMAS facelift)  и тройная платизмопластика с жировыми инъекциями (липофилинг лица) сочетают в себе эффективное омоложение зоны декольте с восстановлением объема лица. Избегая височного разреза, избегается дополнительный шрам на лице. Сохранение круговой мышцы позволяет избежать дополнительной диссекции, что, возможно, снижает риск нейропраксии (пареза лицевого нерва). Жировая инъекция (липофилинг лица) обеспечивает чистое увеличение объема лица. Рекомендуется проводить длительные исследования.

ВВЕДЕНИЕ

Стремясь сократить время восстановления и уменьшить осложнения при пластике лица, многие пластические хирурги внедрили методы подтяжки лица (фейслифтинга) с использованием более коротких разрезов, такие как подтяжка лица с короткими рубцами, подтяжка лица с минимальным доступом и краниальным лифтингом (MACS лифтинг). 1,2 Эти модификации направлены на уменьшение длины послеоперационного рубца. Проведенная автором модификация устраняет височный шрам, который может быть сигнальным признаком фейслифтинга или спейслифтинга.

Orbicularis oculi redraping — хорошо известный и эффективный метод обеспечения периорбитального омоложения. Однако временные невропатии лобной и скуловой ветвей лицевого нерва являются эпизодическими проблемами. Стремясь уменьшить частоту этого осложнения пластики лица, автор исключил перемещение орбикуляриса, полагаясь вместо этого на жировую инъекцию (липофилинг среней зоны) для периорбитального омоложения.

Для достижения максимальных результатов в области нижней части лица и шеи автор использует трехвекторную пластику платизмы с вектором вверх по лицу, боковым вектором в боковой части шеи и медиальным вектором в средней линии шеи. Это исследование было проведено с целью получения клинических данных для пациентов, лечившихся по той же методике фейслифтинга (спейслифтинга) с использованием поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS, СМАС) и без височного разреза, включая частоту осложнений и ревизий, а также сравнения групп пациентов, которые также прошли дополнительные косметические процедуры. 

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

ПАЦИЕНТЫ

Ретроспективное когортное исследование было проведено, у 225  пациентов, лечившихся с января 2009 года по сентябрь 2019 года с поверхностной мышечно-апоневротической системой унипланарного фейслифтинга, тройной плазмапластикой, и без височного разреза. Пациенты были разделены на 4 группы лечения для оценки. Эти группы включали только подтяжку лица; подтяжку лица с блефаропластикой; подтяжку лица и эндоскопическую подтяжку лба; подтяжку лица, блефаропластику и подтяжку лба и объединенную группу. 

Пациенты прошли подтяжку лица, блефаропластику и подтяжку лба, а также,  одновременную инъекцию жировой ткани (липофилинг лица). Остальные прошли подтяжку лица без этих других процедур.

Часть пациентов в группе подтяжки лица, блефаропластики и подтяжки лба прошли лазерную шлифовку кожи лица.

ХИРУРГИЯ

Beauty Space Clinic Отмечен разрез для подтяжки лица СМАС лифтинга (SMAS lifting) .Все операции пластики лица по методу СМАС лифтинга (SMAS lifting) были выполнены автором в Хирургическом центре Лиавуда, штат Канс, лицензированном государственном центре амбулаторной хирургии. СМАС (SMAS) была разделена чуть выше уровня скуловой дуги. Горизонтальный разрез имел длину около 3 см. Скуловая и жевательная кожные удерживающие связки были освобождены, а лоскут SMAS перемещен выше. Вертикальным вектором, поднимающим SMAS (СМАС) и платизму, был вектор 1.  Височный разрез не использовался. Височный «валик» оставался для спонтанного рассасывания (Рис. 4).  Одновременная косметическая операция на груди или теле была выполнена у 24% пациентов.

Отмечен разрез для подтяжки лица СМАС лифтинга (SMAS lifting) . Этот разрез проходит перещ козелком (перед ухом) и проходит позади уха чуть выше постурикулярной складки (пунктирная линия). Разрез поворачивает под прямым углом и продолжается горизонтально к линии роста волос. Липосакция подбородочной зоны проводится над боковой поверхностью шеи (желтая линия). SMAS (СМАС) и кожа приподняты ( выделено розовым). Подъем кожи сведен к минимуму (зеленый).

Beauty Space Clinic Иллюстрация третьего вектора. После субментальной липосакции и консервативной межплатизмальной жировой резекции платизма ушита по средней линии непрерывной нитью 4-0 монокрил.

Иллюстрация третьего вектора. После субментальной липосакции и консервативной межплатизмальной жировой резекции платизма ушита по средней линии непрерывной нитью 4-0 монокрил. 

Фронтальные и боковые фотографии 47-летней женщины, прошедшей СМАС подтяжку лица (SMAS lifting), верхнюю и нижнюю блефаропластику, субментальную липэктомию (липосакцию подбородочной области), жировую инъекцию (липофилинг лица) (30 мл), периорбитальную эрбиевую:YAG-лазерную шлифовку кожи, лазерное удаление сосудистого рисунка лица и шеи, пластику кончика носа (ринопластику). Показана до (A,D), через 10 дней после операции (B,E) и через 3 месяца после операции (C,F). Вид сбоку показывает временный височный валик, вызванный вертикальным лифтингом, который все еще виден через 10 дней после операции, но прошел задолго до ее 3-месячного последующего визита.

Beauty Space Clinic Фронтальные и боковые фотографии 47-летней женщины, прошедшей СМАС подтяжку

Приподнятая SMAS (СМАС) была зафиксирована выше, чем глубокая фасция височной впадины. Платизма была прикреплена сбоку к фасции стерномастоида без подъема. Далее выполнялась субментарная липосакция с интерплатизмальной резекцией жира и ушиванием по средней линии (платизмопластика) (рис. (рис. 3). 

Липосакцию проводили консервативно с помощью однопроходной 4-миллиметровой канюли с отверстием, направленным глубоко, в сторону от кожи. У пациентов с полной шеей эта процедура помогала получить приемлемый шейный угол. У худых пациентов или у пациентов, которым ранее выполнялась субментарная липосакция, этот метод помогал определить плоскость и обнаружить границы платизмы. Лишний жир удалялся и прямой резекцией. Подчелюстные железы не подвергались операции.

После подтяжки лица (фейслифтинг, спейслифтинг) и цервикопластики (платизмопластики) жир (липофилинг лица)  вводили в нераскрытый слой подкожной клетчатки между SMAS (СМАС) и кожей. 

Эндоскопический подтяжка лба выполнялась с помощью подвесных винтов. 

Начиная с 2013 года, все пациенты находились под наблюдением на предмет глубоких венозных тромбозов с помощью ультразвукового наблюдения. Эта практика была принята автором для всех взрослых пациентов, оперируемых под тотальной внутривенной анестезией, а не только для пациентов с фейслифтингом. Сканирование проводилось в кабинете до операции, на следующий день после операции и 1 неделю после операции. Устройства последовательной компрессии применялись в обычном порядке до 2016 года, когда они были прекращены. Современное клиническое и лабораторное исследование не подтвердило их эффективность. Пациенты лечились под общей внутривенной анестезией (адаптивная анестезия)  без мышечной релаксации. Была использована дыхательная трубка или ларингеальная маска.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS для Windows версии 21.0 (SPSS, IBM Corp. Armonk, N.Y.). Для сравнения средств для непрерывно измеряемых переменных был использован односторонний анализ дисперсии. Для сравнения частот для категориальных переменных был использован Chi-Square Пирсона. Корреляции были протестированы с использованием корреляций Пирсона. Значение P < 0,01 было сочтено значительным.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время наблюдения — 28 месяцев. Сравнение групп не выявило существенной разницы в возрасте, времени наблюдения, поле, статусе курящих, вторичной операции или индексе массы тела. 

Осложнения пластики лица (осложнения фейслифтинга)

У двух женщин развились бессимптомные глубокие венозные тромбозы, выявленные на рутинном допплеровском УЗИ на следующий день после операции у 1 пациентки и через 6 дней после операции у другой пациентки. Обе женщины страдали дистальными тромбозами, поражающими правые задние большеберцовые вены, и обе были лечены антикоагулянтами. Тромбозы прошли  через 3 недели и 6 недель соответственно, как это было документально подтверждено на последующих сканированиях. 

Наиболее часто встречающимся осложнением была временная нейропраксия (временный парез лицевого нерва) (7,6%). Ни один пациент не страдал нейропраксией нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Ни у одного пациента после инъекции жира (липофилинга лица) не развилось клинически очевидное кистозобразование, эмболические явления или жировой некроз. 

У 12 пациентов было по 2 осложнения. Таким образом, общее число осложнений превышает число пациентов с осложнениями.

Шесть пациентов перенесли по две ревизии каждый.

Провисание кожи области шеи и нижней челюсти или дряблость кожи, требующие повторного лечения в исследуемый период, считались осложнениями. Двадцать одному пациенту (9,3%) были сделаны дополнительные операции (повторная подтяжка лица) под общей внутривенной анестезией, определяемой как «повторная операция», для лечения стойкого сниженного тонуса кожи шеи, птоза бровей или субментальной полноты.

Средний интервал времени между первоначальной операцией и вторичным фейслифтингом для проблемной субментальной области составил 3,5 года. Существенной разницы в частоте осложнений между 4 группами не было. Не выявлено значимых корреляций между осложнениями и возрастом, полом, индексом массы тела, анамнезом курения или предыдущей операцией фейслифтинга. 

ДИСКУССИЯ

Сохранение орбикулярной мышцы при пластике средней зоны лица

Перемещение круговой мышцы глаза является известным методом периорбитального омоложения (Cheek lifting). Несмотря на свою эффективность, эта процедура может иногда вызывать и дефицит тканей орбиты, а также привести к травме ветвей скуловой ветви лицевого нерва. Сохранение орбикулярной мышцы и пересадка жира (липофилинг лица) представляют собой более безопасную альтернативу. 

СМАС подтяжка с вертикальным вектором (SMAS подтяжка с вертикальным вектором, Sub-SMAS Plane Facelift — Uniplanar Vertical Vector) 

Вдохновленные работой Skoog, который впервые включил более глубокий уровень тканей в подтяжку лица, пластические хирурги в 1980-х и 1990-х годах начали использовать поверхностную мускулоапоневротическую систему для («SMAS» или «deep-plane») подтяжки лица. При этом основное натяжение применяется к СМАС, которая является относительно сильной и, вряд-ли, растягивается, избегая при этом натяжение кожи. При высвобождении и репозиционировании SMAS все 3 слоя среднеплоскостной соединительной ткани, жира и кожи поднимаются вверх. 

Диссекция в подапоневротическом слое при минимальном ущербе для кожи сохраняет целостность подкожного слоя между кожей и СМАС (SMAS), теоретически оптимизируя выживаемость инъекционного жира (Рис. 55). Сохранение этой тканевой плоскости возможно только с помощью одного вертикального вектора. Отдельный вектор для кожи и SMAS (СМАС) требует рассечения в подкожной плоскости, создавая новое мертвое пространство. Предполагается, что при рассечении сверх СМАС (SMAS) будет нарушена васкуляризация этой плоскости и, следовательно, уменьшена выживаемость жировой ткани при липофилинге лица, которая зависит от близкого расположения инъектируемого жира к васкуляризированной ткани.

Beauty Space Clinic Женщина в 51 год до и после СМАС и круговой блефаропластики
Эта 51-летняя женщина показана до (A,C) и через 2 года после (B,D) суб-SMAS подтяжки лица (СМАС подтяжка лица), верхней и нижней блефаропластики, субментарной липэктомии (липосакция шеи), жировой инъекции (липофилинга лица) (18 мл), шлифовки кожи CO2 лазером, эндоскопической подтяжки лба и ринопластики кончика носа. Правый скуловой выступ увеличился на 4 мм. Фотографии подобраны по размеру и ориентации с помощью системы визуализации Canfield Mirror 7.4.1 (Canfield Scientific Inc., Fairfield, N.J.). Пациент не накрашен.
Beauty Space Clinic Правые угловые фотографии 52-летней женщины, прошедшей подтяжку лица по методу суб-SMAS (СМАС подтяжка лица), верхнюю блефаропластику, субментальную липэктомию (липосакцию шеи), жировую инъекцию (липофилинг) (30 мл)
Правые угловые фотографии 52-летней женщины, прошедшей подтяжку лица по методу суб-SMAS (СМАС подтяжка лица), верхнюю блефаропластику, субментальную липэктомию (липосакцию шеи), жировую инъекцию (липофилинг) (30 мл), шлифовку кожи углекислым лазером, а также аугментацию подбородка с помощью имплантата. Она показана до (A), через 1 месяц после операции (B) и через 6 месяцев после операции (C). Проекция молярной зоны увеличивается в 1 месяц и остается без изменений в последующие 6 месяцев. В настоящее время виден естественный контур лица, созданный комбинацией подтяжки лица (СМАС лифтингом), жировой инъекции (липофилинга) и аугментации подбородка (увеличение подбородка) (С). Слезная борозда оптимизирована, а темные круги под глазами ликвидированы. Фотографии подобраны по размеру и ориентации. Пациентка не накрашена.

После перемещения края СМАС стыкуются и сшиваются. Это постоянные крепкие швы, лишенные риска прорезывания. Чем больше дистальный участок фиксации от поднимаемой ткани, тем менее надежный лифтинг и тем выше риск рецидива. Ширококалиберные, постоянные швы, используемые в минилифтах для пликации при отсутствии мобилизации тканей , вряд-ли выдержат и могут вызвать стойкие видимые уплотнения и неровности. Мягкие ткани имеют тенденцию к сглаживанию вокруг швов независимо от их калибра; хирурги неизменно обнаруживают их свободными в тканях во время последующей операции. Без резекции тканей удаление уплотнений не  может быть эффективным. Процедуры, основанные на подтяжке кожи лица, могут привести к неестественному внешнему виду (например, латеральная деформация кожи, деформация уха по типу Эльфа), остаточный птоз дистальных и более глубоких тканей. 

ОСВОБОЖДЕНИЕ УДЕРЖИВАЮЩИХ СВЯЗОК

Изначально обоснование для освобождения удерживающих связок СМАС было поставлено под сомнение. Когда пациент смотрит в зеркало и подтягивается к коже лица, она, безусловно, не освобождает удерживающие связки; но она может исправить опускание тканей с помощью этого «пальцевого лифтинга». 2 Почему же тогда пластический хирург должен освобождать удерживающие связки, когда этот маневр кажется ненужным для успешного перемещения тканей?

Конечно, нет возможности проведения внешней хирургической операции; для обеспечения подъема необходим внутренний механизм. Более того, слабость связок находится не на уровне суб-СМАС (SMAS), а на уровне между СМАС(SMAS) и кожей. Удерживающие связки на самом деле не растягиваются. Их более поверхностные ветви, являющиеся тонкими концевыми продолжениями, которые находятся в поверхностном слое, ослабевают и растягиваются, что позволяет и тканям расслабиться и спуститься. Подтяжка кожи (кожный лифтинг лица) недостаточна для коррекции подбородка из-за ее эластичности и неспособности обеспечить большое вытяжение на более глубоких тканях.  Нельзя ожидать, что простое выполнение СМАС-основы без освобождения удерживающих связок обеспечит значительное вертикальное движение поверхностных тканей, так как эти связки достаточно прочные. Причина, по которой они требуют высвобождения, заключается не в том, что они ослаблены, а в том, что поверхностные концевые ветви ослаблены. Только приподняв СМАС (SMAS), можно преодолеть растяжение этих концевых связок, по сути, приподняв при этом СМАС (SMAS) с помощью инъекции жира для радиального заполнения тканей (рис. 77). Да, действительно, кажется неудобным высвобождать сильную структуру, такую как удерживающие связки, с целью исправления проблем, вызванных ее слабыми терминальными расширениями. Важно отметить, что вертикальный подъем имеет логическую основу для избежания длительных отрицательных оперативных последствий. 

Beauty Space Clinic Диссекция под SMAS (СМАС) освобождает SMAS (СМАС) от связок, позволяя поднимать его вместе с кожей и жиром, расположенным между ними

Диссекция под SMAS (СМАС) освобождает SMAS (СМАС) от связок, позволяя поднимать его вместе с кожей и жиром, расположенным между ними. Этот лифтинг обеспечивает большую подвижность ткани и снимает напряжение с кожи, помещая ее на менее упругий слой SMAS (СМАС). Диссекция Sub-SMAS (СМАС) также сохраняет целостность подкожного слоя между кожей и SMAS (СМАС), оптимизируя выживаемость инъекционного жира. Жир вводится в ненарушенную плоскость между кожей и SMAS (СМАС), обеспечивая внешнее (радиальное) расширение щеки. Этот объемный заменитель восстанавливает область щеки. В другие участки лица жир вводится последовательно.

Даже такая масштабная мобилизация СМАС (SMAS) вверх не всегда может исправить контуры нижней челюсти и области шеи в одной операции. В этой серии 7% пациентов вернулись к вторичному фейслифтингу для решения проблемы шеи и дряблости кожи, как это было в случае с Ролани и Мустоу (6,3%). Пациентов следует информировать о возможности повторной операции, чтобы они не интерпретировали недостаточный результат в подчелюстной облатси как хирургическую неудачу. 

Использование электрокоагуляции на лице избегается, так как это может привести к повреждению нервов. При механической диссекции небольшие сосуды лица имеют тенденцию к спазму и спонтанной остановке кровотечений. 

УСТРАНЕНИЕ ВИСОЧНОГО РАЗРЕЗА

Височный разрез включен в большинство методов фейслифтинга или спейслифтинга. Этот шрам часто хорошо заживает и незаметен. Вертикальный разрез, простирающийся вверх в кожу головы, позволяет избежать разреза волос, но привести к потере волосяного покрова за счет удаления кожи височной зоны. Разрезы кожи в волосистой части висков могут помочь избежать подъема линии роста волос на висках, но могут быть более заметны.

Несмотря на свои названия, «лифтинг с минимальный доступом» MACS-подтяжка, подтяжка лица с коротким разрезом и многие «мини-подтяжки лица» могут включать длительный разрез в волосистой части головы, который часто скрыт волосами на опубликованных фотографиях. У некоторых пациентов этот шрам может быть нежелательным, и пациенты могут стесняться носить короткие волосы. 

Beauty Space Clinic 63-летняя женщина прошла "мини-лифтинг" в другом месте 4 года назад. Она была недовольна шрамом и ей было неудобно носить короткие волосы.
Эта 63-летняя женщина прошла "мини-лифтинг" в другом месте 4 года назад. Она была недовольна шрамом и ей было неудобно носить короткие волосы.

Устранение височного разреза, где шрам может быть обнажен, может быть более полезным, чем за ухом, где шрам обычно хорошо скрыт. Авторы обеих методик короткого рубца признают, что для адекватного лечения шеи часто требуется ретроаурикулярное расширение. 

Важность сохранения бокового оволосения понятна. Возможно удивительно, что височный валик, вызванный подъемом тканей лица, обычно полностью исчезает в течение 2 месяцев, подобно временным кожным складкам после абдоминопластики или избыточной коже носа после ринопластики. (Рис.4) Этот метод действительно предполагает компромисс — временный височный валик избыточной кожи против шрама. Однако, по опыту автора, пациенты воспринимают этот временный валик (обычно легко скрываемый волосами) как выгодный обмен на постоянный шрам волосяного покрова. При этом линия волос не смещается. Женщины могут носить волосы вверх и вниз, обнажая уши, не беспокоясь об открытых шрамах (рис. (Рис. 44-6). 

Избегать височного шрама особенно выгодно мужчинам с короткими волосами или облысением (рис. 9). При этой модификации неудовлетворенность пациентов рубцами составляет всего 2,2%. Трагической деформации удается избежать при помощи предварительного разреза. Разрез «обнимает» основание трагуса, чтобы избежать заметного переднего смещения рубца. 

Beauty Space Clinic 60-летний мужчина прошел подтяжку лица (пластика лица у мужчин)
Этот 60-летний мужчина прошел подтяжку лица (пластика лица у мужчин) , субментальную липэктомию (липосакция шеи), верхнюю и нижнюю блефаропластику, имплантацию подбородка и жировую инъекцию – липофилинг лица. Снимок до (A) и через 10 лет после операции (B). Фотографии подобраны по размеру и ориентации.

Разумный вопрос для пластического хирурга, рассматривающего этот метод, заключается в том, ограничивает ли предотвращение височного разреза хирургическое воздействие, возможно, увеличивая риск повреждения нервов. Действительно, хирургическое воздействие, необходимое для орбикулярной редрапировки, снижается. Однако применение липофлинга для омоложения среднего слоя лица избавляет от необходимости обнажения и расчленения периорбитальной оболочки. Боковое орбитальное утолщение сохраняется нетронутым

Инъекция жира – липофилинг лица, липотрансфер

Объемное восстановление жировой ткани (3-D фейслифтинг) является важным компонентом омоложения лица, и используется >85% у опрошенных пластических хирургов. Важность коррекции липофилингом средней зоны лица для омоложения подчеркивается   в последних обзорных статьях, хотя и не дает достаточно данных, чтобы однозначно продемонстрировать эффективность.  Транспозиция буккальных жировых подушечек (комочки Биша) также способствует увеличению объема скуловой ткани.  Однако измерения проекции скуловой кости на стандартизированных фотографиях не выявили никакого чистого увеличения.  Любое преимущество, вероятно, будет незначительным в связи с небольшим количеством жира, доступного для транспозиции (~ 5 мл)  и ожидаемого сглаживания путем наложения швов.   Показано, что только инъекции скуловой жировой ткани (липофилинг средней зоны лица) обеспечивают длительное увеличение объема скуловой ткани у пациентов с фейслифтингом.  Измерения показывают, что увеличение скуловой ткани в течение 1 месяца, скорее всего, сохранится, что свидетельствует о жизнеспособности пересаженного жира при липотрансфере.  

Жир собирается во время подтяжки лица и немедленно вводится. Введение  жира поверхностно в SMAS позволяет избежать чрезмерной сжимающей силы. Инъекционный жир маскирует любую деформацию, который может возникнуть в результате подъема и фиксации SMAS.  Хотя многие операторы вводят жир (проводят липофилинг лица)  в начале процедуры, автор предпочитает собирать и вводить жир после подтяжки лица. Такая последовательность не позволяет впоследствии жировой ткани покинуть место введения. К тому же ткани лица уже приподняты, что делает более точным размещение жира. 

«Макро» техника инъекции жира (липофилинг лица) требует объемов ~ 1 мл жира, вводимого под низким давлением с каждым проходом канюли, параллельно орбитальному ободу в щеке и, как правило, осуществляется за <30 минут, включая сбор жира. Традиционная микроинъекция  требует многих проходов, что, возможно, усугубляет травму тканей и отек, а также увеличивает время операции. Эффективность микроинъекции жира в щеку была продемонстрирована на серийных магнитно-резонансных изображениях  и на стандартизированных фотографиях, демонстрирующих устойчивое увеличение проекции скулы. Травма минимизируется за счет использования канюли с достаточно большим внутренним диаметром (1,2 мм) и ограничения скорости инъекции до ~1 мл/сек. 

Инъекция жира в подкожную плоскость (подкожный липофилинг лица), в которую предварительно вводят раствор местного анестетика, содержащий эпинефрин, гарантирует, что любые кровеносные сосуды будут спазмированы. Автор не сталкивался с эмболическими явлениями в результате инъекции жира (липофилинга лица). Поскольку, жировая инъекция в этих зонах происходит непосредственно подмышечно, а не подкожно. Попытки сделать более поверхностные инъекции могут привести к заметным неровностям. 

Хотя была выражена обеспокоенность по поводу возможности гипертрофии жира с последующим набором веса пациента, вызывающей херувимный вид лица, автор не наблюдал такого нежелательного результата при использовании среднего объема инъекций жира в размере около 30 мл. Носогубные складки, неполностью скорректированные только SMAS подтяжкой (СМАС подтяжка) благоприятно реагируют на инъекцию жира. 

Трёхвекторная пластика платизмы

Максимальное натяжение платизмы происходит в 3-х векторах — переднем,  боковом и медиальном. Несмотря на то, что при изолированной субментарной липэктомии используется только 1 вектор, все 3 вектора могут быть использованы при фейслифтинге в сочетании с открытой диссекцией шеи. Отказ от медиальной плазмопластики увеличивает риск наличия устойчивых платизменных полос. Методика автора отличается от традиционной последовательности тем, что сначала выполняется фейслифтинг (вектор 1), что позволяет неограниченно двигаться вверх по SMAS, которая находится в одной плоскости с платизмой. 

Боковая пластика соответствует известной философии подтягивания соединительного слоя под кожей и использования этого метода для перемещения верхнего слоя кожи (рис. (2), вместо того, чтобы полагаться только на кожное напряжение, которое склонно растягиваться с течением времени. Хотя некоторые хирурги считают, что открытый подход к шее увеличивает риск , открытый разрез шеи (рис. (3) вызвал новый интерес. Средняя линия фасции, как известно, у многих пациентов свободна и вряд ли будет достаточно затягиваться только при боковом вытяжении. Подход с открытой шеей позволяет обнажить межплатизменный жир и выполнить прямую резекцию излишков жира, когда они присутствуют. Необходимо избегать чрезмерной резекции субментарного жира, которая может вызвать непривлекательную «коброво-шейную» деформацию. 

Beauty Space Clinic Диаграмма, иллюстрирующая размещение швов, используемых для фиксации поднятой SMAS (СМАС) по отношениею к глубокой височной фасции
Диаграмма, иллюстрирующая размещение швов, используемых для фиксации поднятой SMAS (СМАС) по отношениею к глубокой височной фасции, которая также выдвигает платизму по вертикали, выполняя первый вектор тройного вектора платизмопластики. Боковая пластика обеспечивает второй вектор с мышечно-кожным перемещением шейного лоскута.

Открытые процедуры не обязательно более рискованны. Напротив, существует тенденция к тому, что неопытные операторы или хирурги, выполняющие липосакцию шеи, слишком агрессивны, пытаясь сделать слишком много с помощью одной процедуры. Чрезмерная липосакция шеи, скорее всего, вызовет деформацию контура, которую может быть трудно исправить.

Осложнения пластики лица

Оба случая глубоких венозных тромбозов в этой серии были бессимптомными. Риск тромбоэмболии легочной артерии при дистальном тромбозе низкий (2%).  Ранняя диагностика с помощью серийного ультразвукового сканирования позволяет на ранних стадиях подтвердить наличие тромба.

Гематомы — 3,6%, считая пациентов, лечившихся с помощью игольчатой аспирации, а также хирургической эвакуации, аналогичен показателям других серий (в среднем 3,8%).  Автор не использует профилактическую антикоагуляцию, которая может увеличить частоту возникновения гематом.  

Приятным преимуществом устранения височного разреза является снижение риска некроза кожи щечной части лоскута при подтяжки лица. Одноплоскостная под СМАС подтяжка лица не нарушает перфузию кожи.   Случаев боковой потери кожи в щечной области в этой серии не было. Это необычное осложнение может беспокоить пациентов, так как оно, видимо, и требует времени на заживление и приводит к появлению шрамов на лице. Снижение риска этого осложнения является еще одним преимуществом устранения височного разреза. Височное выпадение волос не является проблемой. 

Лицевые нейропатии (парезы лицевого нерва)

Многочисленные публикации сообщают, что уровень невропатии <2%.  Однако, временная мышечная слабость после подтяжки лица чаще всего возникает у пластических хирургов, которые выполняют балансирующие инъекции нейротоксина у пострадавших пациентов. Его важность подчеркивается многочисленными опубликованными анатомическими исследованиями ветвей лицевого нерва, в частности лобной ветви, а также выбором многими хирургами метода поверхностного наложения швов. Удивительно, но при этом не исключается риск повреждения лицевого нерва при проведении процедур, позволяющих избежать рассечения по методу суб-СМАС (SMAS). Попадание ветвей нерва в хирургический узел может вызвать нейропатию. Jacono и др., в своем недавнем мета-анализе, показывают отсутствие разницы в восстановлении лицевого пареза после суб-SMAS техники с SMAS plication (СМАС лифтинга и пликации СМАС).

Рамирез сообщил об аналогичном уровне пареза лицевого нерва с использованием субпериостального высвобождения и техники поддерживающих швов.

К счастью, парез височной ветви лицевого нерва при пластике лица, скорее всего, является обратимым из-за наличия 2-4 параллельных ветвей  на уровне скуловой дуги. Несмотря на это эпизодическое осложнение, удовлетворенность пациентов остается высокой. Временная асимметрия лица может быть менее заметна при инъекции ботулинического токсина в контралатеральную лобную зону.

Ограничения этого исследования включают его ретроспективный дизайн и отсутствие сравнения с контрольной группой.

Данное исследование не включает долгосрочную оценку объема лица с использованием количественных измерений. 

ВЫВОДЫ

Диссекция Sub-SMAS в сочетании с жировой инъекцией-липофилингом лица безопасно сочетает преимущества периорбитального и шейного омоложения с помощью тройной плазмапластики с восстановлением потерянного объема лица. Исключение височного разреза устраняет часть традиционного рубца при подтяжке лица, который может быть заметен. Нейропатии случаются, но, как правило, являются временными. У некоторых пациентов может быть показан вторичный фейслифтинг (7% в этой серии). Рекомендуется проведение долгосрочных исследований, включающих оценку объема лица. 

Опубликовано в интернете 26 февраля 2020 года.

Оригинальная статья доступна по ссылке

Литература
  1. Бейкер, округ Колумбия. Подтяжка лица с коротким рубцом и латеральной смасэктомией: эволюция и применение. Эстетическая Хирургия Журнал. 2001;21:14-26. 
  2. Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S и др. Краниальная подтяжка лица с минимальным доступом. Модифицированный S-образный лифтинг лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2002;109:2074-2086. 
  3. Хамра СТ. Композитная ритидэктомия. Пластическая реконструктивная хирургия. 1992;90:1-13. 
  4. Свонсон Е. Анализ результатов у 93 пациентов с омоложением лица, прошедших глубокую подтяжку лица. Пластическая реконструктивная хирургия. 2011;127:823-834. 
  5. Свонсон Е. Объективная оценка изменения видимого возраста после операции по омоложению лица. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. 2011;64:1124-1131. .
  6. Свонсон Е. Оценка перфузии кожи лица при подтяжке и эффекта эпинефрина с использованием лазерной флуоресцентной визуализации. Пластическая реконструктивная хирургия. 2015;3:e484. [PMC free article] .
  7. Furnas DW. Удерживающие связки щеки при операции пластики лица. Пластическая реконструктивная хирургия. 1989;83:11-16. 
  8. Стузин Джей М., Бейкер Ти Джей, Гордон ХЛ. Взаимосвязь поверхностных и глубоких фасций лица: актуальность для ритидэктомии и старения. Пластическая реконструктивная хирургия  1992;89:441-449; обсуждение 450. 
  9. Фельдман Джей Джей. Корсетная Платизмопластика. Пластическая реконструктивная хирургия. 1990;85:333-343. 
  10. Свенсон Е. Перспективное изучение допплеровского ультразвукового наблюдения за глубокими венозными тромбозами в 1000 амбулаторных пластических операциях. Пластическая реконструктивная хирургия. 2020;145:85-96. 
  11. Свенсон Е. Влияние устройств последовательной компрессии на фибринолиз в амбулаторных условиях пластической хирургии: рандомизированное исследование. Пластическая реконструктивная хирургия. 2020;145:392-401. 
  12. Музаффар АР, Мендельсон БК, Адамс РП, Младший. Хирургическая анатомия связочных соединений нижней части орбиты и бокового канта. Пластическая реконструктивная хирургия. 2002;110:873-884; обсуждение 897. .
  13. Rohrich RJ, Ghavami A, Mojallal A. Пятиступенчатая нижняя блефаропластика: объединение веко-щечного соединения. Пластическая реконструктивная хирургия 2011;128:775-783. 
  14. Ryu MH, Kahng D, Khoo LS и др. Сохранение орбикулярных ветвей скулового нерва с перемещением мышечно-поверхностного комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы в хирургии фейслифтинга и спейслифтинга. Пластическая реконструкция открытого типа. 2018;6:e1961. [PMC бесплатная статья] .
  15. Jacono AA, Alemi AS, Russell JL. Мета-анализ частоты осложнений среди различных методик фейслифтинга SMAS. Эстет Хирург J. 2019;39:927-942. .
  16. Скуг Т. Пластическая хирургия: Новые методы. 1974Филадельфия: Сандерс. [Google Scholar]
  17. Хамра СТ. Глубокая ритидэктомия. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 1990;86:53-61; дискуссия 62. 
  18. Бартон Ф.Э, Риттидэктомия и носогубная складка. Пластическая Реконструктивная Хирургия 1992;90:601-607. 
  19. Saulis AS, Lautenschlager EP, Mustoe TA. Биомеханические и эластичные свойства кожи, SMAS и композитне лоскуты, как они соотносятся с ритидэктомией. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2002;110:590-598; обсуждение 599. .
  20. Trussler AP, Hatef D, Broussard GB и др. Механические свойства SMAS и его клиническая оценка: ритидэктомия с high-SMAS перемещением. Пластическая Реконструктивная Хирургия 2011;128:757-764. .
  21. Стузин Джей М. Восстановление формы лица при подтяжке лица: роль скелетной опоры при анализе лица и репозиции мягких тканей средней зоны. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2007;119:362-376; обсуждение 377. .
  22. Трепсат F. Объемный лифтинг лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2001;108:1358-1370; дискуссия 1371. .
  23. Карпанеда Калифорния, Рибейро МТ. Изучение гистологических изменений и жизнеспособности жирового трансплантата у человека. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 1993;17:43-47. 
  24. Карпанеда Калифорния, Рибейро МТ. Процент жизнеспособности жирового трансплантата по отношению к объему инъекций при липофилинге лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 1994;18:17-19. 
  25. Геррерозантос Ж. Одновременная ритидектомия и липофилинг: комплексная эстетическая хирургическая стратегия. Пластическая Реконструктивная Хирургия 1998;102:191-199. 
  26. Coleman SR. Структурные жировые трансплантаты – липофилинг лица. 2004: Сент-Луис: Качественное медицинское издательство; 59. [Google Scholar]
  27. Платизмопластика МакКинни П.: неэксцизионный передний подход. 10-летнее наблюдение. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2003;111:1346-1347. 
  28. Hunt JA, Byrd HS. Глубокий височный лифтинг: многоплоскостной боковой лифтинг бровей, височной лифтинг и лифтинг верхней части лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия 2002;110:1793-1796. 
  29. Юсиф Эн-Джей, Мендельсон БК. Анатомия средней зоны лица. Clin Plast Surg. 1995;22:227-240. 
  30. Yousif NJ, Matloub M D и H, Summermers AN. Средняя часть лица: новая техника омоложения средней зоны лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия 2002;110:1541-1553; обсуждение 1554. 
  31. Дерби БМ, Коднер М.А. Доказательная медицина: подтяжка лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия 2017;139:151e-167e. 
  32. Rohrich RJ, Ghavami A, Lemmon JA и др. Индивидуальный компонентный лифтинг лица: разработка системного подхода к омоложению лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2009;123:1050-1063. .
  33. Alghoul M, Codner MA. Сохранение связок лица при пластике лица, фейслифтинге, спейслифтинге: обзор анатомии и клинического применения. Aesthet Surg J. 2013;33:769-782. .
  34. De Cordier BC, de la Torre JI, Al-Hakeem MS и др. Омоложение средней части лица путем поднятия скуловой зоны: обзор техники, случаев и осложнений. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2002;110:1526-1536; обсуждение 1537. 
  35. Swanson E. Малярная аугментация оценивается магнитно-резонансная томография у пациентов после подтяжки лица и инъекции жира лицевого липотрансфера. Пластическая Реконструктивная Хирургия 2011; 127: 2057-2065. .
  36. Хамра СТ. Частые осложнения после подтяжки лица: полые глаза и латеральная подтяжка: причина и коррекция. Пластическая Реконструктивная Хирургия 1998;102:1658-1666. 
  37. Релани V, Mustoe TA. Повторный лифтинг лица: устранение биомеханических ограничений первичной ритидэктомии. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2012;130:1305-1314. .
  38. Ламброс В.С. Обсуждение: поэтапный лифтинг лица: устранение осложнений первичной ритидэктомии. Пластическая Реконструктивная Хирургия  2012;130:1315-1316. .
  39. Бейкер, округ Колумбия. Осложнения шейно-фасциальной ритидэктомии. Пластическая Реконструктивная Хирургия  1983;10:543-562. 
  40. Wan D, Dayan E, Rohrich RJ. Безопасность и дополнения при подтяжке лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия  2019;144:471e-484e. 
  41. Тоннард Пи, Верпель А. Ритидэктомия с краниальным лифтингом MACS-лифтинг. 2004Ст. Луи: Качественное медицинское издательство. [Google Scholar]
  42. Мартен Ти-Джей, Элиасния Д. Нелиган ПК, Уоррен Эр-Джей. Вторичные деформации и вторичная подтяжка лица. В: Пластическая хирургия, том 2. Эстетическая. 2013: 3-е издание Лондон: Эльзевир Сондерс; 277-312. [Google Scholar]
  43. Рохрих Р.Д., Гавами А., Константин Ф.К., Унгер Дж., Мохаллал А. Подтяжка лица: интеграция жировых отсеков. Пластовая реконструкция хирургии. 2014;133:756e-767e. 
  44. Синно С, Мехта К, Ривей ПЛ и др. Современные тенденции омоложения лица: оценка использования жировой трансплантации (липофилинга лица) членами АСПС во время подтяжки лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2015;136:20e-30е. 
  45. Ван Д, Малый КХ, Бартон ФЕ. Подтяжка лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2015;136:676e-689е. 
  46. Свонсон Е. Глубокий лифтинг лица восстанавливает скуловой объем без одновременной инъекции жира? Эстет Хирург J. 2016;36:NP30-NP31. 
  47. Битик О. Суб-СМАС транспозиция буккального жирового комплекса [опубликовано в интернете 26 августа 2019 г.]. Aesthet Surg J. doi:10.1093/asj/sjz129. .
  48. Swanson E. Увеличивает ли объем скуловой ткани при транспозиции буккальных жировых подушечек в подтяжке лица у пациентов с фейслифтингом? [опубликовано в интернете 1 ноября 2019 г.]. Aesthet Surg J. doi: 10.1093/asj/sjz278. 
  49. Стузин JM, Вагстром L, Кавамото HK и др. Анатомия и клиническое применение комочков биша. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 1990;85:29-37. 
  50. Ли Джей Хи, Киркхэм Джей Си, Маккормак МК и др. Влияние давления и смещения тканей на аутологичную жировую трансплантацию при пластике лица (липофилинг лица). Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2013;131:1125-1136. 
  51. Рамирез ОМ. Трехмерный эндоскопический лифтинг среднего лица: личный поиск идеального омоложения щек. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2002;109:329-340; дискуссия 341. 
  52. Пересадка жира липофилинг лица: растущая проблема? Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2018;141:527-528. 
  53. Бартон Ф.Э., младший. SMAS и носогубная складка. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 1992;89:1054-1057; обсуждение 1058. 
  54. Нарасимхан К., Стузин Джей М., Рохрих Эр Джей. Пятиступенчатый лифтинг шеи: интеграция анатомии с клинической практикой для оптимизации результатов платизмопластики. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2013;132:339-350. .
  55. Pezeshk RA, Sieber DA, Rohrich RJ. Омоложение шеи через боковой платизмальный доступ: ключевой компонент подтяжки лица. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2017;139:865-866. 
  56. Бартон Ф.Э., младший. Эстетическая хирургия лица и шеи. Эстет Хирург J. 2009;29:449-463; викторина 464. 
  57. Дурниг П., Юнгвирт В. Низкомолекулярный гепарин и послеоперационное кровотечение при ритидэктомии. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2006;118:502-507; обсуждение 508. 
  58. Кейн М. Ботокс для коррекции осложнений эстетической хирургии.  статья представленная на: Симпозиум по эстетической хирургии стареющего лица; 22 ноября 2003; Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. [Google Scholar]
  59. Лей Т, Сюй DC, Гао JH и др. Использование лобной ветви поверхностной височной артерии в качестве ориентира для определения курса височной ветви лицевого нерва во время ритидэктомии: анатомическое исследование. Пластическая Реконструктивная Хирургия. 2005; 116:623-629; обсуждение 630. .
  60. Агарвал CA, Менденхолл SD, III, Форман KB и др. Курс лобной ветви лицевого нерва по отношению к фасциальным плоскостям: анатомическое исследование. Plast Reconstr Surg. 2010;125:532-537. .
  61. Trussler AP, Stephan P, Hatef D и др. Лобная ветвь лицевого нерва поперек скуловой дуги: анатомическая релевантность техники high-SMAS (высокой СМАС подтяжки лица) Plast Reconstr Surg 2010;125:1221-1229. 
  62. Alghoul M, Bitik O, McBride J и др. Взаимосвязь скулового лицевого нерва с удерживающими связками лица: суб-SMAS опасная зона. Plast Reconstr Surg. 2013;131:245e-252e. 
  63. МРТ Фарахваша, Ягуоби А, Фарахваш В и др. Вневременной лицевой нерв и его ветви: анализ 42 гемифациальных разрезов в свежих персидских (иранских) трупах. Эстет Хирург J. 2013;33:201-208. .
  64. Мендельсон БК, Вонг Ч. Хирургическая анатомия среднего предметрового пространства и его применение в субмассовой подтяжке лица. Хирургия пластической реконструкции. 2013;132:57-64. 
  65. Маленький JW. Трехмерное омоложение среднего лица: объемная рекульптура с помощью скуловой имприкации. Реконструкция пласта. 2000;105:267-285. 

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

Ведущий специалист клиники

АНДРЕЕВА ЮЛИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

Программа ДИНАМИЧЕСКАЯ МОЛОДОСТЬ

Специалисты Beauty Space Clinic разработали программу, позволяющую поставить на паузу процесс старения и снизить риск возрастных заболеваний. Торопитесь на консультацию!