ЕЖЕДНЕВНО С 9:00 ДО 21:00
ЛИЦЕНЗИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ № ЛО-77-01-020448
Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 10К8
ЛИЦЕНЗИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ № ЛО-77-01-020448 Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 10К8
ЕЖЕДНЕВНО С 9:00 ДО 21:00
ЛИЦЕНЗИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ № ЛО-77-01-020448 Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 10К8
ЛИЦЕНЗИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ № ЛО-77-01-020448 Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 10К8
Семинар пластической хирургии. 2009 ноябрь; 23(4): 247-256.
Современные технологии подтяжки лица
Современные технологии пластики лица Редактор Ларри Х. Холлиер M.D., F.A.C.S.
Рэмси Дж. Чукайр, M.D. и Сэм Т. Хамра, M.D.
Композитная подтяжка лица (комбинированная пространственная пластика лица) — это хорошо описанная, комплексная техника омоложения лица, результатом которой является гармоничное позиционирование всех компонентов стареющего лица. Она отличается превосходным медиальным движением щеки и маневром восстановления средней зоны лица. Композитная ритидэктомия (комбинированная пространственная пластика лица) отменяет несбалансированные векторы традиционной подтяжки лица у пациентов с латеральной подтяжкой и может восстановить молодость наполнение орбит у пациентов с полыми глазами.
Ключевые слова: Композитная ритидэктомия, комбинированная пластика лица, сбалансированный вектор, верхне-медиальная подтяжка лица, полые глаза, латеральная подтяжка лица, SMAS, СМАС, пространственная пластика лица, спейслифтинг
Композитный лифтинг лица (комбинированная пластика лица)- хорошо описанная методика комплексного омоложения лица, включающая репозицию тканей каждой части стареющего лица.1 Наиболее отличительной характеристикой, отличающей ее от всех других подтяжек лица, является движение тканей скул в верхне-медиальном направлении вместо верхне-латерального направления и высвобождения краев орбиты и орбитальной перегородки, которая фиксируется к краю орбиты. (рис. 1-2). Эти два отличительных фактора (верхне-медиальный вектор щеки и высвобождение орбитального края с освобождением орбитальной мембраны, которые являются критическими маневрами, отличающими композитный лицевой лифтинг (комбинированную пластика лица) от обычной подтяжки лица и любых других пластик лица.
Обычные процедуры определяются как подкожный или кожный лифтинг лица (фейслифтинг), SMAS (СМАС) и процедуры с глубоким слоем или скуловым жиром. Все эти техники подтяжки лица (лицевого лифтинга) имеют сходную верхнелатеральную репозицию тканей (рис. 3). Верхне-медиальный вектор композитной подтяжки лица (комбинированной пластики лица)- «уравновешивает» верхне-латеральный вектор нижней части лица (непропорциональный вектор при обычной подтяжке лица), что дает истинный, «сбалансированный вектор подтяжки лица». Это представляет собой логически и анатомически обоснованную, хорошо зарекомендовавшую себя методику гармоничного омоложения стареющего лица.
Преимущество композитной подтяжки лица (комбинированной пространственной пластике лица) заключается в омоложении ранее подтянутого лица пациента. Полый глаз и латеральное смещение тканей — это типичные недостатки (осложнения фейслифтинга), которые появляются после традиционной СМАС (SMAS) подтяжки лица с верхним боковым вектором 2,3 (рис. 4). Непроизвольный боковой вектор или SMAS-лифтинг (СМАС лифтинг) может создать сильное натяжение на нижнюю часть лица без балансирующего медиального векторного движения щеки. Композитный лифтинг (комбинированная пространственная пластика лица) лица может эффективно обратить вспять эти нежелательные эффекты после предыдущей подтяжки лица.
Целью композитной подтяжки (комбинированной пространственной пластики лица) является изменение нормального хода старения, которое включает скелетонизацию периорбитальной области, так как изменения мягких тканей приводят к проявлению костной анатомии (рис. 5). Контур мягких тканей нижнего века становится вогнутым, а «глазная впадина» нежелательно подчеркивается. Вертикальная высота нижнего века удлиняется, и щечный узел века становится четко выраженным. 4 В композитном лицевом лифтинге (комбинированной пространственной пластике лица) с высвобождением краев орбиты и освобождением орбитальной мембраны предпринимаются попытки восстановить молодой вид щечного узла (скуловой зоны), создавая его естественный контур и наполнение области нижнего века.
Техника композитной подтяжки (комбинированной пространственной пластики лица) лица развивается в хорошо документированном виде более 25 лет, когда данные по подтяжке лица (фейслитингу) опубликовал Skoog. За этим последовала модификация в 1978 году, «Трехплоскостной лифтинг лица», в которую была добавлена преплатизмальная шейная диссекция, отделяющая преплатизмальный жир от нижней части лица. В 1985 году жир со щек или скуловой жир был добавлен в лоскут подтяжки лица (фейслифтинга) и опубликован под названием “Deep Plane” face-lift – пластика лица на глубоком уровне .И только в 1990 году в лоскут подтяжки лица (фейслифтинга) была добавлена орбитальная область с целью создать более молодой вид орбитальной зоны и скуловой области. Это было первое опубликованное использование термина «композитная подтяжка лица» (комбинированная пространственная пластика лица), поскольку лоскут содержал кожу, мышцы и жир, с другой стороны пластика лица (фейслифтинг) производилась в разных плоскостях, разных уровнях и с разнонаправленным вектором смещения.
Впервые жировая ткань орбиты, как элемент комплексного омоложения была использована автором в 1991 году путем его мобилизации и наложения швов через орбитальный край. Этот дополнительный маневр высвобождал орбитальный край и септальную мембрану. В 1996 г. техника была модифицирована и включила в лоскут основную скуловую мышцу, а также круговую мышцу глаза. Эта техника была опубликована как «Зигоматико-орбикулярная диссекция» (верхнечелюстная орбикулярная диссекция) для пластики средней зоны лица. В то же время, эта техника включала перемещение орбитальной жировой ткани на область скуловой области с укреплением орбитальной мембраны (подтяжка средней зоны лица). Затем эта техника была более четко описана как техника освобождения септальной мембраны (septal reset technique).
Последние дополнения к этой технике включают более сильное увеличение массы скул после освобождения средней зоны лица с фиксацией массы скул к нижнему орбитальному краю и надкостнице. Это позволило создать еще более молодой скуловой комплекс со скулами и мягкими тканями с естественным подъемом щек. Другое примечательное изменение заключается в том, что оригинальный композитный лифтинг (комбинированный пространственный лифтинг), лица включал в себя диссекцию по Skoog 9 (т.е. кожа и SMAS перемещались вместе без разделения): Поскольку ключом к гармоничному омоложению лица является балансирование латерального вектора движения щек с верхним медиальным вектором щек, диссекция SMAS (СМАС) часто не имеет значения, способствуя этому гармоничному внешнему виду. Поэтому SMAS диссекция (СМАС диссекция) не всегда выполняется при композитной подтяжке лица.
Преимуществом композитной подтяжки лица (композитный фейслифтинг) является более гармоничный и молодой внешний вид без проявления хирургических последствий подтяжки лица (фейслифтинга) или хирургического вмешательства (рис. 6). Недостатком, как и во всех случаях продвинутой хирургии, является связанная трудность овладевания методом и обучение ему. Более полное омоложение также требует больше времени и хирургических усилий, связанных с чуть более длительным восстановлением. Пациенты, которые понимают преимущества композитного лифтинга, согласятся на чуть более длительное время восстановления, зная, что результаты будут стоящими, долговременными и позволят избежать «оперированного вида»
Композитная ритидэктомия (комбинированная пространственная пластика лица) идеальный метод в качестве первичной процедуры лицевого омоложения. Репозиция тканей нижнего века и скул (пластика средней зоны лица) обращает вспять старение и неизбежную скелетонизацию периорбитальной области (рис. 7). Верхнемедиальный вектор движения средней части лица может вызвать избыточность в области средней части лица, поэтому репозиция виска/лобной области может быть желательной частью процедуры. В качестве процедуры вторичной подтяжки лица показана композитная ритидэктомия (комбинированная пространственная пластика лица) для коррекции нежелательных последствий после обычной подтяжки лица (фейслифтинга) Это включает в себя улучшение состояния полого глаза после удаления жира из нижнего века и латеральной подтяжки лица, часто наблюдаемой после традиционной пластики лица (фейслифтинга), при которой используется только латеральный векторный подход. Освобождение орбитальной мембраны и скуловой дуги в сочетании с верхнемедиальным векторным движением щек могут восстановить естественные контуры лица после «несбалансированного» результата традиционных хирургических методик.
Пациенты, проходящие процедуру омоложения лица (фейслифтинг), проходят предоперационное медицинское обследование, соответствующее их возрасту и состоянию здоровья, с целью их выписки для проведения плановой хирургической операции. Большинство процедур проводится под легким общим наркозом. Нередко применяется внутривенная седация с местной анестезией – т.н. адаптивный наркоз.
Особое внимание уделяется ранее существовавшим офтальмологическим проблемам, таким как анамнез сухости глаз или предыдущая операция на веках. Подчеркиваются послеоперационные рекомендации в отношении ухода за глазами, включая использования общей гигиены и, при необходимости, капель для увлажнения глаз.
Топография лица отмечена до операции в сидячем положении (рис. 8). Сюда входит граница нижней челюсти и расположение скуловой мускулатуры от скуловой возвышенности до угла рта и алярного основания. Эти ориентиры сильно меняются в лежачем положении. Степень рассечения шейки определяется передним краем стернокледомастоидной мышцы в боковом направлении, грудинным вырезом в нижнем и нижним краем нижней челюсти в верхнем. Преаурикулярные разрезы для композитной ритидэктомии (пространственная ластика лица) по существу те же, что и при обычных процедурах, включая ретротрагальный разрез и постаурикулярный разрез, простирающийся вдоль или в направлении постаурикулярной линии волос для экспозиции. Волосяной разрез на лбу делается в соответствующих случаях, когда лоб высокий, или коронарный разрез делается у пациентов с нормальным размером лба.
Композитная ритидэктомия включает в себя рассечения в следующих плоскостях (рис. 9):
Очевидно, что знание анатомии лица необходимо для любой техники подтяжки лица (фейслифтинга), и композитная подтяжка (комбинированная пространственная пластика лица) лица ничем не отличается. Рассечение кожи и диссекция в скуловой плоскости относительно безопасны, так как нервы к мимической мускулатуре проникаю в мышцу с нижней стороны. Наиболее сложно описать скуловую диссекцию. Необходимо сохранить брыжейку между скуловой диссекцией (суб-орбикулярный подход) и диссекцией при подтяжке лица. Эта брыжейка содержит ветви к нервам и орбикулярной мышце и называется мезо-орбикулярисом. Наконец, лобная ветвь лицевого нерва находится в нижней части лоскута лба и защищена брыжейкой, которая разделяет границу лица и лба. Субгалеальное рассечение позволяет избежать риска повреждения височной ветви лицевого нерва.
— Избыток кожи и узкая полоска орбикулярной мышцы удаляются, а медиальный/средний жировой блок консервативно резецируются, как показано на рисунке. Закрываются разрезы верхнего века, оставляя боковую четверть разреза открытой для последующей фиксации лоскута нижнего века к боковому орбитальному ободу.
Подкожная диссекция, как упоминалось ранее, проводится с идентификацией платизмы.
Глубокое плоскостное рассечение поверхностно к скуловой мышце, супраорбитальный жировой блок остается прикрепленным к кожному лоскуту. В области шеи проводится преплатизмальная или подкожную диссекция. Выполняется разрез кожи в области височной области и подкожный подъем.
— Субцилиарный разрез делается с сохранением 6-7 мм претарзальной связки с помощью диссекции кожного лоскута, за которым следует суборбикулярная диссекция, выполняемая путем подъема нижней части круговой мышцы и продолжающая вдоль подпериостальной области вглубь скуловой мышцы, но сохраняя ее прикрепление.
В этот момент происходит освобождение края орбиты, и, при необходимости, может быть произведена резекция излишков жира. Затем выполняется кантопексия или кантопластика в зависимости от предоперационной оценки положения канта и кантальной пластинки. Кантопластика включает в себя разделение всего бокового кантального сухожилия и прикрепление к надкостнице или к краю орбиты. Септальная перегородка фиксируется к орбитальному краю с помощью Викрила 5-0.
6 При необходимости выполняется открытая пластика лба. Эндоскопические подтяжки лба не используются.
— Ушивание кожи выполняется после временной фиксации лба. Мышечный лоскут со средней зоны фиксируется к надкостнице правой орбиты с помощью монокрила 4-0.
— В ране оставляется дренаж Джексона Пратта, который выходит за ухом.
— Ушивание кожи лба выполняется с помощью непрерывного шва монокрилом 3-0, а затем скрепок в коже.
— Подтяжка кожи нижнего века осуществляется нейлона 6-0.
— Векторный подъем скул в верхнем медиальном направлении диктует обязательный подъем лба, выполняемый в суперомедиальном направлении.
— Подтяжка лица в «глубокой плоскости», при которой весь скуловой жир оставляется с кожей, чтобы его можно было перемещать вместе с кожей по направлению к орбите.
— В зависимости от анатомии орбитальный жир сохраняется, а после проведения кантопластики перемещается в направлении орбитального края. В некоторых случаях избыток жира должен быть удален.
— Дренаж Джексона Пратта остается в шее в течение 24 часов.
— Первичный композитный лифтинг (комбинированная пространственная пластика лица) у 60-летней женщины, которая обладает отличной кожей и нормальным балансом структур лица. Обратите внимание на высокую массу щек и послеоперационную гармонию лица (рис. 10).
— Первичная подтяжка лица с предыдущей ринопластикой, в результате которой нос становится укороченным. У пациента также наблюдается нарушение прикуса. Композитная подтяжка лица с имплантатом подбородка (ментопластика) и вторичная ринопластика для удлинения носа (рис. 11).
— Первичная подтяжка лица у 73-летнего мужчины со скуловой полумесячной деформацией. Проведена тотальная коррекция скуловой зоны (пластика средней зоны лица) и пластика лица (рис. 12).
— Первичная подтяжка лица (фейслифтинг) у пациентки с избытком жировой ткани в нижней части лица. Удаление избытков жировой ткани в нижней части лица (липосакция шеи), создающее лучшую подбородочную линию. (рис. 13).
(А) Первичная подтяжка лица (фейслифтинг) с удалением избытков жировой ткани в подбородочной области (липосакция шеи). (B) Коррекция уровня и вида скуловых областей (пластика средней зоны лица).
Рисунок 15 (А) Первичная подтяжка лица (фейслифтинг) на фоне общевозрастных изменений, включая высокий лоб и полые глаза. (B) Семь лет спустя после комплексной подтяжки лица (фейслифтинга) с подтяжкой бровей (пластика лба и бровей) с выравниванием волос и дермабразией верхней губы.
— Выраженное старение периорбитальной области. Через год после периорбитального омоложения (пластика средней зоны лица) с композитной подтяжкой лица. (рис. 16).
Заболеваемость при этой процедуре, по сравнению с обычной процедурой — это почти исключительно вопрос симптомов, касающихся век (осложнения блефаропластики). Поскольку движение орбикулярной мышцы подразумевает ее хирургическую фиксацию на надкостнице края орбиты, возникает напряжения при закрытии кожных покровов. Фиброз, возникающий в период гипертрофии рубцов, может вызвать трудности при движении век, что требует отдельного лечения. Это может продолжаться до четвертой послеоперационной недели или после нее.
Как и в случае со всеми более сложными процедурами, существует кривая обучения. Это особенно верно при регулировке натяжения тканей щеки. Напряжение нижнего века всегда вызывает беспокойство, так что контакт с офтальмологом может быть полезен. Транскантальная кантопластика помогает предотвратить эту проблему. В незначительных случаях при неправильного положения нижнего века под местной анестезией в кабинете может быть выполнено частичное иссечение тарзальной пластинки. В более тяжелых случаях может понадобиться пересадка аллографта с использованием Аллодерма или Эндурагена.
Так как подтяжка лица (фейслифтинг) сопровождается подъемом мускулокожного лоскута, богатое кровоснабжение позволяет выдержать максимальное напряжение, не опасаясь проблем с заживлением. Курильщиков предупреждают, но даже если они курят, то из-за композитного лоскута несостоятельность кожных краев редкость.
Поскольку производится полное омоложение лица, пациент оперируется под общей анестезией, а пребывание на ночь является обязательным. Во время и после операции принимаются все меры предосторожности, включая компрессию ног и клонидиновые пластыри для контроля артериального давления.
Целью композитной подтяжки лица (фейслифтинга) является гармония всего лица, при которой каждая область стареющего лица омолаживается вместе со всеми остальными зонами. Вариации зависят от каждого типа пациентов. Пациентам со скошенным подбородком планируется подбородочный имплант (ментопластика), а пациентам с высоким лбом могут быть предложены подтяжки лба на линии волос, чтобы опустить линию волос. Вариации фенольного пилинга или дермабразии используются для шлифовки кожи, когда это необходимо.
Послеоперационный уход такой же, как и во время любой операции по подтяжке лица (фейслифтинга), за исключением того, что необходимо больше внимание по уходу за веками из-за фиброза и заживления орбитальной области, которые возникают в результате хирургического прикрепления лоскута к надкостнице орбиты. Это приводит к напряжению и утолщению век, которые препятствуют адекватному закрытию в течение нескольких недель. На следующий день после операции волосы пациента обрабатываются шампунем, а затем каждый день в течение нескольких недель. Пациент покидает больницу без перевязки и на четвертый послеоперационный день возвращается в кабинет для удаления скрепок и части швов. Смазка глаз на ночь с помощью бактериальной мази и капель в течение дня используется в течение нескольких недель для предотвращения сухости роговицы. Боль после операции редкость, но лекарства принимаются по мере необходимости. Физические упражнения не рекомендуются в течение 4-6 недель, а если отек лица выражен, то назначаются диуретики.
Композитная подтяжка лица (комбинированная пространственная пластика лица) включает в себя периорбитальное омоложение (пластика средней зоны лица), для которой необходим медиальный вектор подтяжки лица, использующий орбикулярный лоскут для репозиции в сочетании с репозицией септальной перегородки. Он создает гармоничное омоложение при первичной подтяжке лица и ритидэктомии и может вернуть гармонию лицам, с недостатками при предыдущих подтяжках лица.
Оригинальная статья доступна по ссылке.
Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор
ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК