Ринопластика: жизненный опыт и главные этапы. Часть 6 | Beauty Space Clinic

Beauty Space Clinic

Неправильное положение латеральных ножек Распознавание и коррекция

Неправильное положение латеральных ножек Распознавание и коррекция

Автор: Джек Х. Шин, доктор медицины

Неправильное положение ножек – не самый лучший термин для этой анатомической особенности, но я использовал его с начала 1970-х, и поэтому слишком поздно его менять. Теперь я понимаю, что такая особенность, которую я принимал за неправильное положение латеральных ножек, не является ненормальным положением хряща, а лишь некоторой вариацией нормальной анатомии. Я узнал, что нормальное, ожидаемое положение крыльного хряща соответствует его положению почти параллельно кромке крыла. В «Анатомии человеческого тела» Грея хрящ описывается как отходящий от края крыла примерно на 15 градусов. Так что, когда я наблюдал крыльные хрящи с 60-градусным цефалическим наклоном, мне казалось, что они занимают неправильное положение.

Первый пациент – женщина, у которой я обратил внимание на положение крыльных хрящей, имел существенное нарушение положения ножек . На фронтальной проекции кончик носа был похож на шарик, зажатый с боков скобками. На базальной проекции видна выемка на краях хрящей, где хрящи наклонены цефалически. Я понял, что стандартный подход к подравниванию хрящей не даст эффекта и может привести к искажению формы. Тогда я решил рассечь крыльные хрящи и повернуть вниз, чтобы сделать их более устойчивыми и обеспечить опору для краев крыльев . После ринопластики крыльные хрящи получили хорошую поддержку, что устранило эффект скобок, сжимающих кончик носа.

Пациент до и после ринопластики

(Вверху слева) Первый пациент, у которого было диагностировано нарушение положения ножек. (Вверху справа) На фронтальной проекции четко видна цефалическая ориентация латеральных хрящей с выраженными границами крыльных хрящей. (Внизу слева) Нажатие на край крыла показывает наличие резкого контура латеральной ножки. (Внизу справа) На базальной проекции видны плохо поддерживаемые хрящи и квадратный периметр основания. Однако хрящи на кончике носа могут быть как широкими, так и узкими.

После этого случая я стал обнаруживать разнообразные формы и степени неправильного положения крыльных хрящей. Однако обнаруженные вариации имели много общего: отсутствие опоры краев крыльев и определенную выраженность «боковых скобок», которые характеризуют каудальные края цефалически расположенных латеральных ножек. «Неправильные положения» были везде. Это признание стало важным, поскольку клиническая значимость и необходимые действия становились все более очевидными. Если значительное нарушение положения не удается распознать до операции пластики носа, то тогда стандартная цефалическая коррекция крыльного хряща может привести к послеоперационным искажениям формы. Например, обычно безопасный внутрихрящевой разрез делается параллельно краю крыла, но если хрящи цефалически повернуты, то такая техника пластики носа может привести к поперечному рассечению хрящей, часто создавая после операции видимые культи или «головки». У пациентов с недиагностированными или нелеченными нарушениями положения, направляемых на вторичную ринопластику, могут одновременно встречаться и идентифицируемые  дефекты; наиболее заметными из которых являются деформация кончика носа и выемки на краях крыльев.

Закрытая ринопластика. (Вверху) Латеральная ножка отделяется от вестибулярной кожи. (В центре) Полностью рассеченная латеральная ножка. (Внизу) Ножка в новом положении, со сформированным карманом, параллельным краю крыла.

Теперь, когда с неправильным положением ножек все ясно, остается решить, что с этом делать. Очевидно, что диагноз имеет первостепенную важность. Сначала лечение мне казалось простым: нужно изменить положение латеральных ножек. С приобретением опыта я отказался от этой техники пластики носа из-за появления некоторых искажений в верхней части ноздри. Затем я начал экспериментировать с более радикальной техникой полной резекции латеральных ножек и последующей заменой их свободными трансплантатами, располагаемыми вдоль краев крыльев. Третий вариант – оставить их в покое.

Оставлять ли хрящи без изменения, больше зависит от желаний пациента, чем от любого другого фактора. Я всегда спрашиваю: «Что вы думаете о своем носе на фронтальной проекции?» Если пациент не упоминает о круглом кончике, то тогда я спрашиваю: «Как насчет этих канавок здесь, они вас вообще беспокоят?» Если пациент говорит «нет», то я планирую консервативный подход – установку трансплантата в кончик для улучшения проекции и выбор формы трансплантатов для кончика и краев крыльев, которые обеспечат поддержку. Такое улучшение дает хороший, но менее заметный результат. Для многих пациентов этот консервативный подход вполне удовлетворителен, а для хирурга, который может не чувствовать себя комфортно при резекции хрящей и реконструкции основания, это, безусловно, наиболее безопасная техника пластики носа.

Резекция хрящей и их замена на краях крыльев технически трудна.

Процесс ринопластики
Пациент до и после ринопластики

Пациент через 14 месяцев после ринопластики с хорошей поддержкой краев крыльев и улучшенной проекцией кончика носа.

При ринопластике отделение от вестибулярной стороны является трудной задачей. Однако, с приобретением опыта, рассечение выполняется все проще, быстрее и менее травматично. Трансплантаты эффективно фиксируются в нужном положении с помощью простых швов 5-0. Я не рекомендую эту технику пластики носа хирургам, которые редко оперируют нос. Размещение хрупких полосок крыльных хрящей в тщательно сделанных карманах требует выполнения привычных и аккуратных действий. Но для меня это была самая успешная техника создания поддержки краев крыльев в случае диагностики неправильного положения ножек (рис. 26 – 28).

Независимо от метода ринопластики, наиболее важным аспектом при нарушении положения ножек является диагностика. Положение латеральных ножек по отношению к краям хрящей должно оцениваться у каждого пациента, которому выполняется ринопластика, чтобы предотвратить неудачные результаты, при необходимости изменить технику операции и обеспечить наилучший эстетический результат ринопластики для пациентов, у которых крыльные хрящи требуют особой коррекции.

Пациенты с недиагностированным нарушением положения ножек получают лечение с использованием стандартных методов улучшения формы кончика носа, что приводит к искажениям формы кончика. Обратите внимание, что все носы имеют выемки по краям крыльев и видимые культи оставшихся латеральных ножек.

Носы

Закрытая ринопластика. Пациент с полной латеральной резекцией крыльных хрящей с целью замены медиальных колен  узкими полосками хряща для поддержки краев крыльев. Были также установлены трансплантаты в кончике носа и дорсальный трансплантат.

Пациент до и после ринопластики
Пациент до и после ринопластики

Пациент до и после ринопластики с неправильным положением ножек, для которого было принято решение оставить крыльные хрящи нетронутыми. Был установлен трансплантат в кончике носа, а края крыльев получили поддержку с использованием трансплантатов в форме хрящевых полосок. Пациент получил еще трансплантат корня, трансплантаты-спредеры, а также была выполнена небольшая редукция спинки носа.

Операция риноплстики

Закрытая ринопластика. Последовательность хирургической операции для исправления неправильного положения ножек у пациента. Образец из ринопластики. Обратите внимание на степень костной деформации. (Вверху справа) Правая латеральная ножка, рассеченная до медиального колена. (В центре) Латеральные ножки полностью удалены. (Внизу слева) Скорректированное положение латеральной ножки для  последующей фиксации посредством наложения шва по краю крыла. (Внизу справа) Дорсальный трансплантат септального хряща перед его установкой.

 

Андрей Росс

Андрей Владимирович Росс

Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

Генетический паспорт красоты

Результаты генетического тестирования – это бесценная информация, которая станет вашим безупречным оружием в борьбе за молодость и красоту