Ринопластика: жизненный опыт и главные этапы. Часть 3 | Beauty Space Clinic

Beauty Space Clinic

Этиология и коррекция кончика носа с неадекватной проекцией: Конструирование трансплантата для кончика носа

Этиология и коррекция кончика носа с неадекватной проекцией: Конструирование трансплантата для кончика носа

Автор: Джек Х. Шин, доктор медицины

Вопрос, который мне часто задавали, когда я еще набирался опыта: «С чего вы начинаете операцию пластики носа – с кончика или спинки носа?» Так уж получилось, что сначала я обычно устанавливал нужную высоту спинки, что позволяло потом делать окончательную коррекцию. Причиной этого было мое понимание сути деформации кончика носа. Я обнаружил, что высота спинки должна быть ограничена размером и характером кожного рукава; ее можно уменьшить только на такую величину, которая не вызовет деформации. После определения предела редукции мне приходилось выбирать адекватную проекцию кончика в соответствии с высотой спинки. В то время для ринопластики я использовал только обычные приемы: цефалическую коррекцию крыльного хряща, надпиливая его у купола, чтобы максимально увеличить проекцию. В большинстве случаев такая техника оказывалась успешной, но не во всех. Я обнаружил, что была характерная группа носов, в которых крыльные хрящи не были пригодны для проекции кончика за пределы соответствующей дорсальной линии. Следовало ожидать, что у этих носов будут плохие послеоперационные контуры (включая деформацию кончика при попытках опустить спинку до уровня кончика). Я назвал эту проблему «кончик с неадекватной проекцией» и стал искать ее решение . Вскоре пришло понимание того, что эстетически собственно долька кончика – то есть область между колумеллярно-лобулярным переходом и конечной точкой кончика – в структуре отсутствовала. Следующим логическим шагом коррекции носа стала разработка способа поддержки именно этой области. Миллардом, Горни, Фальцесом и другими были предложены различные по форме трансплантаты, такие как «маленькая кнопка», «подпорка тента» и «цветок лилия». Еще в 1946 году Малиниак предложил небольшие трансплантаты септального хряща или хряща ушной раковины для заполнения провала между губой и носом. Ни одна из этих конструкций не может обеспечить необходимой проекции для коррекции кончика носа с неадекватной проекцией или с рубцами после ринопластики.

Бьюти Спейс Клиник Программа динамическая молодость

В 1968 году я разработал технику трансплантации для кончика носа, которая, за исключением формы и количества трансплантатов, до сегодняшнего дня остается неизменной . Создавался карман, начинавшийся у колумеллярно-лобулярного перехода и проходящий вперед, в дольку кончика носа. Используя колумеллярно-лобулярный переход в качестве основания, трансплантат(ы) помещают под небольшим механическим напряжением так, чтобы они прошли внутрь кончика носа и заняли нужное положение. У первоначального трансплантата была конфигурация поперечного сечения как у моляра; некоторые видели в нем форму щита. Ширина верхней части варьировалась в зависимости от толщины мягкой ткани. При толстых тканях трансплантат делался узким, чтобы улучшить его механическое действие. При тонкой коже верхняя часть делалась шире. Теперь я использовал эту технику не только для неполноценных неоперированных (первичных) кончиков носа, но и при вторичной ринопластике, когда крыльные хрящи были подвергнуты чрезмерной резекции. Использование трансплантатов для кончика носа значительно улучшило результаты в самых разных случаях ринопластики. Вначале и пациенты, и я были очень довольны результатом.

(Слева) Пациент, у которого кончик носа имеет недостаточную проекцию. (В центре) Консервативная дорсальная редукция привела к деформации кончика носа. Обратите внимание, что после первичной ринопластики проекция кончика осталась без изменения. (Справа) Результат через 7 лет после операции по установке дорсального трансплантата и трансплантата для кончика носа.

Пациент до и после ринопластики
Процесс ринопластики

(Сверху) Первоначальная техника ринопластики с  установкой трансплантата в кончик носа Вскрытие носа у колумеллярно-лобулярного перехода. (В центре) Карман увеличивается по мере продления разреза вдоль края крыльного хряща. (Внизу) Трансплантат вставляется в карман. Карман остается без изменения. Сегодня применение нескольких трансплантатов является рутинным.

Однако вскоре возникли проблемы. Некоторые из трансплантатов стали видимыми, так как их края просвечивали через кожу. Другие соскользнули вверх или в сторону, создавая асимметрию и неприглядные контуры. Чтобы исправить эти недостатки, были установлены дополнительные трансплантаты с целью получения хорошего контура и симметрии. Для исключения таких случаев я изменил технику увеличения кончика, что позволило использовать несколько трансплантатов как стандартное решение.

К середине 1970-х годов я добавил ушной хрящ к исходным материалам для трансплантатов (применив идею Берта Брента) и начал использовать в ринопластике дробленый хрящ, получая отличные результаты. Первый удачный случай использования дробленого хряща в ринопластике – для  носа с рубцами и несколькими впадинами в дольке кончика, возникшими после первичной ринопластики. Очевидно, что обычный трансплантат не устранил бы эту проблему. Я хотел не столько изменить проекцию дольки кончика, сколько расширить ее. Поэтому я раздробил хрящ на девять кусочков и аккуратно вставил их в кончик . Благодаря достигнутому успеху для этого случая дробленый хрящ стал чрезвычайно полезным и универсальным материалом для трансплантатов. Носы с тонкой кожей, асимметрией, видимыми отдельными трансплантатами и плоскими дольками можно при ринопластике улучшить с помощью дробленых хрящевых трансплантатов. После тысяч установленных в кончик носа трансплантатов время доказало, что они эффективны и обеспечивают поддержку на протяжении многих лет.

Пациент до и после ринопластики

Этому пациенту с рубцовым кончиком носа при ринопластике было установлено девять дробленых хрящевых трансплантатов. Здесь показан ее нос до операции и через 4 года после ринопластики.

Пациент до и после ринопластики

10-летнее наблюдение за пациентом после вторичной ринопластики по поводу провала между губой и носом.

Трансплантаты для кончика носа, которые я использую сегодня при пластике носа, изготовлены из септального, ушного или реберного хряща. Они используются либо без изменений, либо с использованием размятого, дробленого или разделенного на кусочки хряща, часто в комбинации. Сочетание твердых трансплантатов для поддержки и проекции, а также мягких трансплантатов для заполнения и создания контура является универсальным и эффективным решением для различных дефектов кончика носа. Для стабилизации положения незакрепленных в кармане трансплантатов иногда используется подпорный трансплантат из решетчатой кости. Недавно в пластике носа я использовал тангенциальные части девятого ребра — сплошные, дробленые или разделенные на кусочки. Первые результаты такой ринопластики положительные, но окончательный вердикт все еще не вынесен.

Данные пациенты характеризуются диспропорцией в форме низкого радикса. У этих пациентов низкий корень и большое основание носа, что приводит к «тяжеловесному» виду носа. Минимизация основания путем увеличения корня иллюстрирует концепцию баланса в ринопластике.

Пациент до и после ринопластики
Андрей Росс

Андрей Владимирович Росс

Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор