ЕЖЕДНЕВНО С 9:00 ДО 21:00
ЛИЦЕНЗИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ № ЛО-77-01-020448
Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 10К8
ЛИЦЕНЗИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ № ЛО-77-01-020448 Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, 10К8
Этиология и коррекция кончика носа с неадекватной проекцией: Конструирование трансплантата для кончика носа
Автор: Джек Х. Шин, доктор медицины
Вопрос, который мне часто задавали, когда я еще набирался опыта: «С чего вы начинаете операцию пластики носа – с кончика или спинки носа?» Так уж получилось, что сначала я обычно устанавливал нужную высоту спинки, что позволяло потом делать окончательную коррекцию. Причиной этого было мое понимание сути деформации кончика носа. Я обнаружил, что высота спинки должна быть ограничена размером и характером кожного рукава; ее можно уменьшить только на такую величину, которая не вызовет деформации. После определения предела редукции мне приходилось выбирать адекватную проекцию кончика в соответствии с высотой спинки. В то время для ринопластики я использовал только обычные приемы: цефалическую коррекцию крыльного хряща, надпиливая его у купола, чтобы максимально увеличить проекцию. В большинстве случаев такая техника оказывалась успешной, но не во всех. Я обнаружил, что была характерная группа носов, в которых крыльные хрящи не были пригодны для проекции кончика за пределы соответствующей дорсальной линии. Следовало ожидать, что у этих носов будут плохие послеоперационные контуры (включая деформацию кончика при попытках опустить спинку до уровня кончика). Я назвал эту проблему «кончик с неадекватной проекцией» и стал искать ее решение . Вскоре пришло понимание того, что эстетически собственно долька кончика – то есть область между колумеллярно-лобулярным переходом и конечной точкой кончика – в структуре отсутствовала. Следующим логическим шагом коррекции носа стала разработка способа поддержки именно этой области. Миллардом, Горни, Фальцесом и другими были предложены различные по форме трансплантаты, такие как «маленькая кнопка», «подпорка тента» и «цветок лилия». Еще в 1946 году Малиниак предложил небольшие трансплантаты септального хряща или хряща ушной раковины для заполнения провала между губой и носом. Ни одна из этих конструкций не может обеспечить необходимой проекции для коррекции кончика носа с неадекватной проекцией или с рубцами после ринопластики.
В 1968 году я разработал технику трансплантации для кончика носа, которая, за исключением формы и количества трансплантатов, до сегодняшнего дня остается неизменной . Создавался карман, начинавшийся у колумеллярно-лобулярного перехода и проходящий вперед, в дольку кончика носа. Используя колумеллярно-лобулярный переход в качестве основания, трансплантат(ы) помещают под небольшим механическим напряжением так, чтобы они прошли внутрь кончика носа и заняли нужное положение. У первоначального трансплантата была конфигурация поперечного сечения как у моляра; некоторые видели в нем форму щита. Ширина верхней части варьировалась в зависимости от толщины мягкой ткани. При толстых тканях трансплантат делался узким, чтобы улучшить его механическое действие. При тонкой коже верхняя часть делалась шире. Теперь я использовал эту технику не только для неполноценных неоперированных (первичных) кончиков носа, но и при вторичной ринопластике, когда крыльные хрящи были подвергнуты чрезмерной резекции. Использование трансплантатов для кончика носа значительно улучшило результаты в самых разных случаях ринопластики. Вначале и пациенты, и я были очень довольны результатом.
(Слева) Пациент, у которого кончик носа имеет недостаточную проекцию. (В центре) Консервативная дорсальная редукция привела к деформации кончика носа. Обратите внимание, что после первичной ринопластики проекция кончика осталась без изменения. (Справа) Результат через 7 лет после операции по установке дорсального трансплантата и трансплантата для кончика носа.
(Сверху) Первоначальная техника ринопластики с установкой трансплантата в кончик носа Вскрытие носа у колумеллярно-лобулярного перехода. (В центре) Карман увеличивается по мере продления разреза вдоль края крыльного хряща. (Внизу) Трансплантат вставляется в карман. Карман остается без изменения. Сегодня применение нескольких трансплантатов является рутинным.
Однако вскоре возникли проблемы. Некоторые из трансплантатов стали видимыми, так как их края просвечивали через кожу. Другие соскользнули вверх или в сторону, создавая асимметрию и неприглядные контуры. Чтобы исправить эти недостатки, были установлены дополнительные трансплантаты с целью получения хорошего контура и симметрии. Для исключения таких случаев я изменил технику увеличения кончика, что позволило использовать несколько трансплантатов как стандартное решение.
К середине 1970-х годов я добавил ушной хрящ к исходным материалам для трансплантатов (применив идею Берта Брента) и начал использовать в ринопластике дробленый хрящ, получая отличные результаты. Первый удачный случай использования дробленого хряща в ринопластике – для носа с рубцами и несколькими впадинами в дольке кончика, возникшими после первичной ринопластики. Очевидно, что обычный трансплантат не устранил бы эту проблему. Я хотел не столько изменить проекцию дольки кончика, сколько расширить ее. Поэтому я раздробил хрящ на девять кусочков и аккуратно вставил их в кончик . Благодаря достигнутому успеху для этого случая дробленый хрящ стал чрезвычайно полезным и универсальным материалом для трансплантатов. Носы с тонкой кожей, асимметрией, видимыми отдельными трансплантатами и плоскими дольками можно при ринопластике улучшить с помощью дробленых хрящевых трансплантатов. После тысяч установленных в кончик носа трансплантатов время доказало, что они эффективны и обеспечивают поддержку на протяжении многих лет.
Этому пациенту с рубцовым кончиком носа при ринопластике было установлено девять дробленых хрящевых трансплантатов. Здесь показан ее нос до операции и через 4 года после ринопластики.
10-летнее наблюдение за пациентом после вторичной ринопластики по поводу провала между губой и носом.
Трансплантаты для кончика носа, которые я использую сегодня при пластике носа, изготовлены из септального, ушного или реберного хряща. Они используются либо без изменений, либо с использованием размятого, дробленого или разделенного на кусочки хряща, часто в комбинации. Сочетание твердых трансплантатов для поддержки и проекции, а также мягких трансплантатов для заполнения и создания контура является универсальным и эффективным решением для различных дефектов кончика носа. Для стабилизации положения незакрепленных в кармане трансплантатов иногда используется подпорный трансплантат из решетчатой кости. Недавно в пластике носа я использовал тангенциальные части девятого ребра — сплошные, дробленые или разделенные на кусочки. Первые результаты такой ринопластики положительные, но окончательный вердикт все еще не вынесен.
Данные пациенты характеризуются диспропорцией в форме низкого радикса. У этих пациентов низкий корень и большое основание носа, что приводит к «тяжеловесному» виду носа. Минимизация основания путем увеличения корня иллюстрирует концепцию баланса в ринопластике.
Андрей Владимирович Росс
Пластический хирург, кардиохирург, член Европейской Академии Лицевой Пластической хирургии (EAFPS), член Российского общества пластических хирургов (SPRAS), член Израильской Медицинской Ассоциации (IMA) доктор
Носова Ольга Олеговна
Руководитель Beauty Space Clinic, пластический хирург, действительный член Европейской академии лицевой пластической хирургии (EAFPS), член Европейского общества ринологов (ERS), член Общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов ОПРЭХ (SPRAS). Автор 12 научных работ в области пластической и эстетической хирургии.
